Αιτίες βιοψίας ήπατος, ανάκτηση, επιπλοκές και τύποι

Γεγονότα βιοψίας ήπατος

Για σχεδόν έναν αιώνα, οι γιατροί έχουν χρησιμοποιήσει ηπατική βιοψία για να βοηθήσουν στη διάγνωση της αιτίας και να αξιολογήσουν τη σοβαρότητα της ηπατικής νόσου των ασθενών τους. Η βιοψία ήπατος συνεπάγεται την αφαίρεση μικρού δείγματος ηπατικού ιστού. Αυτό το κομμάτι ηπατικού ιστού αποστέλλεται στη συνέχεια στο εργαστήριο παθολογίας για ανάλυση.

Ποιοι είναι οι λόγοι για τη διαδικασία βιοψίας ήπατος;

• Οι γιατροί χρησιμοποιούν συνήθως μια ευρεία σειρά αιματολογικών εξετάσεων και μελετών απεικόνισης (για παράδειγμα CT, MRI σαρώσεις) σε μια προσπάθεια να διαγνώσουν την ηπατική νόσο ενός ασθενούς. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι δοκιμές αυτές δεν οδηγούν σε διάγνωση. Μια βιοψία ήπατος είναι ένα βασικό εργαλείο που βοηθά τον γιατρό να κάνει μια σωστή διάγνωση της υποκείμενης ηπατικής νόσου ενός ασθενούς.
• Σε ορισμένες περιπτώσεις, το κλινικό ιστορικό ενός ασθενούς, οι εξετάσεις αίματος ή οι μελέτες απεικόνισης μπορεί να υποδηλώνουν έντονα μια συγκεκριμένη διάγνωση. Η βιοψία του ήπατος χρησιμοποιείται για να επιβεβαιώσει τις κλινικές υποψίες του γιατρού. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό δεδομένου του γεγονότος ότι πολλές παθήσεις του ήπατος απαιτούν δια βίου θεραπεία. Η σωστή διάγνωση είναι κρίσιμη πριν από τη δέσμευση του ασθενούς σε μακρά πορεία θεραπείας με ένα συγκεκριμένο φάρμακο.
• Σε άλλες περιπτώσεις, τα αποτελέσματα των εξετάσεων αίματος μπορεί να δείχνουν την ταυτόχρονη συνύπαρξη δύο παθήσεων του ήπατος στον ίδιο ασθενή (για παράδειγμα, αλκοολική ηπατίτιδα καθώς και χρόνια ηπατίτιδα C). Έτσι, τα αποτελέσματα βιοψίας ήπατος μπορεί να διευκρινίσουν εάν ένας ασθενής πάσχει από μία ή δύο ασθένειες.
• Μπορούν να χρησιμοποιηθούν αποτελέσματα βιοψίας ήπατος για την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Για παράδειγμα, ένας ασθενής υπό μακροχρόνια ιατρική θεραπεία για αυτοάνοση ηπατίτιδα μπορεί να απαιτεί βιοψία ήπατος παρακολούθησης για να προσδιορίσει εάν η θεραπεία είναι επιτυχής στην καταστολή της ηπατίτιδας.
• Η βιοψία του ήπατος μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για να εκτιμηθεί η σοβαρότητα της κατάστασης ενός ασθενούς. Για παράδειγμα, το κλινικό ιστορικό και οι εργαστηριακές εξετάσεις ενός ασθενούς ενδέχεται να δείχνουν έντονα τη διάγνωση της χρόνιας ηπατίτιδας C (CHC). Η γνώση της σοβαρότητας της χρόνιας ηπατίτιδας C του ασθενούς θα βοηθήσει να καθοριστεί εάν ο ασθενής χρειάζεται άμεση θεραπεία ή εάν η θεραπεία μπορεί να αναβληθεί σε μεταγενέστερη ημερομηνία.

Τι είδους ιστού υποβάλλονται σε βιοψία;

Στις περισσότερες περιπτώσεις, πραγματοποιείται βιοψία ήπατος για τη διάγνωση μιας πάθησης που επηρεάζει το σύνολο του ήπατος. Εάν ένας ασθενής έχει χρόνια ιική μόλυνση όπως η χρόνια ηπατίτιδα Β ή C ή μια αυτοάνοση ασθένεια όπως η πρωτοπαθής χολική κίρρωση ή μια μεταβολική νόσο όπως η κληρονομική αιμοχρωμάτωση, αναμένεται ότι η υποκείμενη νόσος επηρεάζει εξίσου όλες τις περιοχές του ήπατος. Ένα μικρό κομμάτι ιστού που αφαιρείται από το δεξί λοβό του ήπατος αναμένεται να είναι αντιπροσωπευτικό της διαδικασίας της νόσου που επηρεάζει το ήπαρ στο σύνολό του. Δυστυχώς, αυτή η προσδοκία είναι λανθασμένη σε ορισμένα άτομα. Μια μειονότητα ασθενών θα έχει καταστάσεις όπου μια περιοχή του ήπατος μπορεί να επηρεαστεί περισσότερο από μια άλλη περιοχή. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε διαγνωστική ανακρίβεια.

Άλλοι ασθενείς χρειάζονται βιοψία του ήπατος για να διαγνώσουν μια μάζα ιστού μέσα στο ήπαρ που ταυτοποιήθηκε με μια μελέτη απεικόνισης του ήπατος. Μερικές μάζες είναι καλοήθεις. άλλα είναι κακοήθη ή καρκινικά. Με τις αποκαλούμενες "καθοδηγούμενες" βιοψίες, ο ασθενής υποβάλλεται είτε σε υπερηχογράφημα είτε σε ηλεκτρονική τομογραφία (αξονική τομογραφία) τη στιγμή της βιοψίας. Ο γιατρός που εκτελεί τη βιοψία (συνήθως ένας επεμβατικός ακτινολόγος) χρησιμοποιεί τα αποτελέσματα του υπερηχογραφήματος ή της σάρωσης για να καθοδηγήσει τη βελόνα βιοψίας στη μάζα. Στις βιοψίες καθοδηγούμενες με CT, η βιοψία εκτελείται ενώ ο ασθενής βρίσκεται στην πραγματικότητα πάνω στον CT πίνακα.

Ποια είναι τα οφέλη της βιοψίας του ήπατος;

Το βασικό όφελος της βιοψίας είναι ο σωστός προσδιορισμός της διάγνωσης του ασθενούς. Μόλις γίνει σωστά η διάγνωση, οι γιατροί μπορούν να ξεκινήσουν την κατάλληλη θεραπεία.

Μερικές φορές, πραγματοποιείται βιοψία ήπατος για να καθοριστεί εάν η ηπατική νόσος είναι σταθερή ή έχει προχωρήσει σε μια χρονική περίοδο. Η αβεβαιότητα ως προς τη σοβαρότητα της νόσου μπορεί να είναι καταστροφική για ορισμένους ασθενείς. Τα αποτελέσματα της βιοψίας ήπατος μπορεί να φέρουν την άνεση του ασθενούς, ακόμη και αν η βιοψία δείχνει ότι η ασθένεια του ατόμου έχει προχωρήσει.

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι βιοψίας ήπατος;

Ο πόνος ή η ταλαιπωρία στη θέση της βιοψίας παρατηρείται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε βιοψία. Η τοπική αναισθησία στη θέση βιοψίας ή η ήπια καταστολή κατά τη διάρκεια της βιοψίας μπορεί να βοηθήσει στη μείωση του πόνου. Ο πόνος μετά την βιοψία είναι συνήθως ήπιος έως μέτριος. Μπορεί να διαρκέσει από ώρες έως ημέρες. Μερικοί ασθενείς χρειάζονται χαμηλή δόση ακεταμινοφαίνης ή ακόμη και χαμηλή δόση φαρμάκου για ναρκωτικό πόνο για να μειώσουν τον πόνο μετά τη βιοψία.

Είναι συνηθισμένο ότι ένα μικρό αιμάτωμα (για παράδειγμα, «μαύρο και μπλε σημάδι») παρατηρείται στη θέση βιοψίας. Ένα αιματώδες που διεύρυνε είναι ένα ανησυχητικό σημάδι που απαιτεί από τον ασθενή να επιστρέψει στο νοσοκομείο για αξιολόγηση.

Οι βιοψίες όλων των ανθρώπινων ιστών συνοδεύονται πάντοτε από κάποιον κίνδυνο αιμορραγίας ως επιπλοκή. Όταν μια βελόνα βιοψίας εισέρχεται στο ήπαρ, αναμένεται ότι μερικές σταγόνες αίματος θα διαρρεύσουν από το ήπαρ στην κοιλιακή κοιλότητα. Αυτό δεν θα πρέπει να προκαλεί συμπτώματα ή προβλήματα. Πολύ λιγότερο συχνά, μια μεγάλη ποσότητα αίματος διαρρέει από την κάψουλα του ήπατος στην κοιλιακή κοιλότητα. Αυτό μπορεί να συνοδεύεται από συμπτώματα σοβαρού κοιλιακού ή θωρακικού πόνου. Μεγάλες ποσότητες αιμορραγίας μπορεί να προκαλέσουν αύξηση του καρδιακού ρυθμού του ασθενούς ή πτώση της αρτηριακής πίεσης. Απροσδόκητη σημαντική αιμορραγία μπορεί να συμβεί μετά από διαδικασίες που - από τεχνική άποψη - διεξήχθησαν τέλεια. Ευτυχώς, σημαντική αιμορραγία εμφανίζεται μόνο σε μικρό αριθμό ασθενών.

Όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε βιοψία ήπατος παρακολουθούνται μετά τη διαδικασία για να σιγουρευτούν ότι δεν βιώνουν αιμορραγία. Εάν υπάρχει υποψία αιμορραγίας, ο ασθενής μπορεί να απαιτήσει ολονύκτια παρατήρηση για να βεβαιωθεί ότι η αιμορραγία δεν συνεχιστεί. Μία μικρή μειοψηφία ασθενών απαιτεί μετάγγιση αίματος για να καλύψει τις απώλειες αίματος που σχετίζονται με τη βιοψία. Ένας ακόμη μικρότερος αριθμός ασθενών απαιτεί αναδυόμενες διαδικασίες (για παράδειγμα, χειρουργική επέμβαση) για να σταματήσει η συνεχής αιμορραγία.

Οι σπάνιες επιπλοκές της βιοψίας του ήπατος περιλαμβάνουν: το κτύπημα ενός άλλου οργάνου (για παράδειγμα, διάτρηση του πνεύμονα, του εντέρου, της χοληδόχου κύστης ή του χοληφόρου πόρου) ή προκαλώντας μόλυνση. Οι βιοψίες του μεταμοσχευμένου ήπατος μπορεί να είναι πολύπλοκες - σπάνια - από τραυματισμό του αιμοφόρου αγγείου ή καρδιακές αρρυθμίες.

Η υπερηχογραφική και CT-καθοδηγούμενη βιοψία των ηπατικών μαζών έχει τους δικούς τους συναφείς κινδύνους. Πρώτον, υπάρχει το θέμα της "παρακολούθησης όγκων". Η βιοψία μίας κακοήθους (δηλ. Καρκινικής) ηπατικής μάζας συνδέεται με πιθανότητα <1% της σποράς του όγκου (δηλαδή εναπόθεση βιώσιμου καρκινικού κυττάρου στην οδό που δημιουργείται από τη βελόνα βιοψίας ήπατος που στη συνέχεια αναπτύσσεται σε μάζα κυττάρων όγκου). Επίσης, υπάρχει έως 30% ποσοστό αδυναμίας που σχετίζεται με τη βιοψία της κακοήθους μάζας. Έτσι, η βιοψία της κακοήθους μάζας έχει μέχρι 30% πιθανότητα να παρέχει λανθασμένες πληροφορίες, παραπλανούν τον γιατρό και τον ασθενή να πιστεύουν ότι μια κακοήθης μάζα μπορεί να είναι καλοήθης. Επομένως, εάν υπάρχει ισχυρή υποψία κακοήθειας μετά τη λήψη μιας «καλοήθους» διάγνωσης, η βιοψία του ήπατος πρέπει να επαναληφθεί.

Ποιες είναι οι εναλλακτικές λύσεις για τη βιοψία του ήπατος;

Σε ορισμένες περιπτώσεις, μελέτες κοιλιακής απεικόνισης μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση. Για παράδειγμα, οι εξετάσεις αίματος ενδέχεται να υποδηλώνουν ότι ένας ασθενής πάσχει από υπερφόρτωση σιδήρου που σχετίζεται με κληρονομική αιμοχρωμάτωση. Ειδικά προσαρμοσμένες σαρώσεις MRI μπορούν να σας βοηθήσουν να προσδιορίσετε εάν υπάρχει ή όχι υπερφόρτωση σιδήρου χωρίς την ανάγκη βιοψίας ήπατος.

Όλο και περισσότερο, χρησιμοποιούνται μη επεμβατικές προσεγγίσεις για να εκτιμηθεί η σοβαρότητα της χρόνιας ηπατίτιδας C. Οι εμπορικά διαθέσιμες εξετάσεις αίματος όπως το Hepascore® και το FibroSURE® αποτιμούν τα επίπεδα του υαλουρονικού οξέος και άλλων χημικών ουσιών στο αίμα για να εκτιμήσουν τον βαθμό της φλεγμονής του ήπατος και της ίνωσης ) σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C.

Η ινωδοελασματογραφία χρησιμοποιεί μια ειδικά σχεδιασμένη μονάδα υπερήχων για να εκτιμήσει μη βαθιά τη ίνωση του ήπατος είναι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C. Απομένει να καθοριστεί εάν η ινωδοελασματογραφία θα παρέχει τόσο ακριβή αξιολόγηση της ίνωσης του ήπατος σε άλλες παθολογικές καταστάσεις (για παράδειγμα χρόνια ηπατίτιδα Β ή αλκοολική ηπατική νόσο) όπως στη χρόνια ηπατίτιδα C. Η ινοβλαστογραφία υποβάλλεται σε δοκιμές στις Ηνωμένες Πολιτείες και δεν είναι ευρέως διαθέσιμη αυτή τη στιγμή.

Ποιοι είναι οι τύποι τεχνικών βιοψίας ήπατος;

Η επιλογή μιας τεχνικής βιοψίας ήπατος μπορεί να επηρεαστεί από την κατάσταση της νόσου που διερευνάται και από την υποκείμενη ιατρική κατάσταση του ασθενούς. Για παράδειγμα, ένας σταθερός εξωτερικός ασθενής με ανεξήγητες μη φυσιολογικές δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας και χωρίς ιστορικό αιμορραγικών ανωμαλιών μπορεί να είναι κατάλληλος υποψήφιος για διαδερμική βιοψία ήπατος. Από την άλλη πλευρά, ένας ασθενής με ανεξήγητα μη φυσιολογικά ηπατικά τεστ που υποβάλλονται σε θεραπεία αιμοκάθαρσης για νεφρική νόσο τελικού σταδίου θα αναμένεται να έχει μια μη φυσιολογική τάση για αιμορραγία μετά από βιοψία. Ο κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών μπορεί να μειωθεί με τη χρήση μιας μεθόδου με συζευγμένη μορφή. Τέλος, ο ασθενής με ανεξήγητες μη φυσιολογικές ηπατικές χημειοθεραπευτές που υποβάλλονται σε εκλεκτική χειρουργική επέμβαση για άλλο λόγο (για παράδειγμα, χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας ή της χοληκυστοκτομής για τη θεραπεία της χρόνιας ασθένειας της χοληδόχου κύστης) μπορεί να είναι υποψήφιος για βιοψία ήπατος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Διαδερμική βιοψία ήπατος

Η λέξη "διαδερμική" σημαίνει "μέσω του δέρματος". Οι διαδερμικές βιοψίες ήπατος τυπικά εκτελούνται από γιατρούς που ειδικεύονται στη γαστρεντερολογία / ηπατολογία, την επεμβατική ακτινολογία ή τη χειρουργική επέμβαση. Παραδοσιακά, οι βιοψίες διεξήχθησαν χρησιμοποιώντας μια "τυφλή" τεχνική. Με αυτήν την τεχνική, ο γιατρός διέρχεται (δηλαδή βρύσες) το δέρμα που υπερκαλύπτει το θώρακα και το κοιλιακό τοίχωμα πάνω από το ήπαρ, προκειμένου να εντοπίσει ένα βέλτιστο σημείο βιοψίας. Τυπικά, η περιοχή βρίσκεται μεταξύ της 8ης και της 9ης πλευράς από τη δεξιά πλευρά του ασθενούς ή βρίσκεται κάτω από την άκρη του κελύφους στη δεξιά άνω κοιλιακή χώρα. Επί του παρόντος, πολλοί γιατροί χρησιμοποιούν υπερηχογράφημα για να επιβεβαιώσουν την ιδανική τοποθεσία για να εκτελέσουν τη βιοψία.

Όπως σημειώθηκε παραπάνω, η διάγνωση μίας μαζικής βλάβης μπορεί να απαιτεί την εκτέλεση μιας λεγόμενης "καθοδηγούμενης" βιοψίας. Στην καθοδηγούμενη βιοψία, ο ασθενής υφίσταται υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία για να προσδιορίσει τη θέση της μάζας. Ο γιατρός που εκτελεί την βιοψία, συνήθως ένας επεμβατικός ακτινολόγος, χρησιμοποιεί τα αποτελέσματα της ανίχνευσης για να καθοδηγήσει τη βελόνα βιοψίας στη μάζα. Τυπικά, η τεχνική για βιοψία καθοδηγούμενη από CT μιας μαζικής αλλοίωσης συνεπάγεται:

• Ο ασθενής βρίσκεται επάνω στο τραπέζι CT.
• Διεξάγεται αξονική τομογραφία κοιλίας για να προσδιοριστεί η θέση της μάζας του ήπατος.
• Ο ασθενής χαλαρώνει ήπια.
• Ο επεμβατικός ακτινολόγος απολυμαίνει και αναισθητοποιεί το δέρμα πάνω από την προγραμματισμένη περιοχή βιοψίας.
• Η βελόνα βιοψίας ήπατος εισάγεται στο δέρμα.
• Όταν η άκρη της βελόνας επιβεβαιωθεί ότι κατευθύνεται προς τη μάζα, πραγματοποιείται η πραγματική βιοψία της μάζας.
• Η βελόνα βιοψίας αφαιρείται.
• Ο ασθενής αποστέλλεται στην αίθουσα αποκατάστασης.

Η βιοψία του μεταμοσχευμένου ήπατος

Η βιοψία συκωτιακού ήπατος τυπικά εκτελείται σε ασθενείς που έχουν μεγαλύτερο από μέσο όρο κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών. Επίσης χρησιμοποιείται σε ασθενείς όπου ο ασκίτης (δηλαδή το υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα) αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών μετά από βιοψία. Η διαδικασία είναι διαθέσιμη στα περισσότερα κέντρα τριτοβάθμιας φροντίδας για την τελευταία δεκαετία ή δύο. Τυπικά, η τεχνική για τη βιοψία συζευγμένου ήπατος συνεπάγεται:

• Ο ασθενής τοποθετείται στην πλάτη του σε έναν πίνακα ακτινοσκόπησης (για παράδειγμα, ακτίνων Χ) στην αίθουσα επεμβατικής ακτινολογίας.
• Ο ασθενής είναι ηρεμισμένος.
• Ο επεμβατικός ακτινολόγος απολυμαίνει και αναισθητοποιεί το δέρμα στη δεξιά πλευρά του λαιμού.
• Μια μικρή τομή γίνεται πάνω από τη σωστή εσωτερική σφαγιτιδική φλέβα.
• Ένας καθετήρας εισάγεται στην δεξιά εσωτερική σφαγιτιδική φλέβα.
• Ένα σύρμα καθοδήγησης τοποθετείται μέσω του καθετήρα, μέσω των ανώτερων και κατώτερων δοχείων φλεβών, στη δεξιά ηπατική φλέβα.
• Η σωστή θέση ελέγχεται χρησιμοποιώντας την ακτινοσκόπηση.
• Στη συνέχεια εισάγεται ένα ειδικά σχεδιασμένο σύστημα καθετήρα βιοψίας πάνω από το σύρμα οδήγησης και τοποθετείται στη δεξιά φλέβα του ήπατος.
• Η πραγματική βελόνα βιοψίας εισάγεται μέσω αυτού του νέου καθετήρα.
• Η βιοψία εκτελείται μέσω του τοιχώματος της ηπατικής φλέβας.
• Ο καθετήρας αφαιρείται.
• Ο ασθενής αποστέλλεται στην αίθουσα αποκατάστασης.

Ενδοεταιρική βιοψία ήπατος

Οι ενδοεγχειρητικές βιοψίες ήπατος εκτελούνται συνήθως σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση για άλλο λόγο. Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω ανοικτής προσέγγισης ή μέσω λαπαροσκοπικής προσέγγισης, ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς. Ο χειρούργος μπορεί να επιλέξει να εκτελέσει βιοψία βελόνας ή μπορεί να επιλέξει να αφαιρέσει ένα μικρό δείγμα ιστού από το ήπαρ.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένας ασθενής μπορεί να υποβληθεί σε ενδοεγχειρητικό υπερηχογράφημα του ήπατος για να εντοπίσει μια μάζα του ήπατος που είναι δύσκολη στην πρόσβαση χρησιμοποιώντας μια διαδερμική βιοψία. Αυτή η μαζική βλάβη μπορεί στη συνέχεια να υποβληθεί σε υπερηχοτομητική βιοψία ήπατος ενώ ο ασθενής βρίσκεται στο τραπέζι του χειρουργείου.

Τι πρέπει να πω στον γιατρό μου πριν από τη βιοψία του ήπατος;

1. Έχετε ιστορικό παρατεταμένης αιμορραγίας μετά από χειρουργικές ή οδοντιατρικές επεμβάσεις;
2. Έχετε αλλεργίες ή αντιδράσεις σε φάρμακα, αναισθητικούς παράγοντες, παράγοντες αντίθεσης ακτίνων Χ ή οστρακοειδή;
3. Χρησιμοποιείτε ασπιρίνη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (για παράδειγμα, ιβουπροφαίνη), βαρφαρίνη (Coumadin) ή άλλα αραιωτικά του αίματος; Όλα αυτά τα φάρμακα αναμένεται να παρεμβαίνουν στην πήξη του αίματος. Η χρήση τους στην περίοδο αμέσως πριν από τη βιοψία του ήπατος θα μπορούσε να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών μετά από βιοψία. Οποιαδήποτε απόφαση για διακοπή τέτοιων φαρμάκων πρέπει να γίνεται με τη συμβουλή των ιατρών του ασθενούς. Για παράδειγμα, ορισμένοι ασθενείς με χρόνια θεραπεία με βαρφαρίνη (Coumadin) μπορούν με ασφάλεια να διακόψουν αυτά τα φάρμακα για μια εβδομάδα ή περισσότερο χωρίς να περιμένουν επιπλοκές. Άλλοι ασθενείς μπορεί να χρειαστεί να «γεφυρωθούν» με τη διαδικασία ξεκινώντας ένα εναλλακτικό φάρμακο όπως η ενοξαπαρίνη (Lovenox), το οποίο συνεχίζεται μέχρι το βράδυ πριν από τη βιοψία του ήπατος.