Ασθένεια των βλαστικών κυττάρων (SCD): συμπτώματα, θεραπεία και αιτίες

Τι είναι η Sickle Cell Disease (SCD);

• Η ασθένεια των βλαστικών κυττάρων είναι η πιο συνηθισμένη από τις κληρονομικές διαταραχές του αίματος. Εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά μεταξύ μαύρων Αμερικανών και μαύρων Αφρικανών.
• Η ασθένεια των βλαστικών κυττάρων σε μαύρους Αμερικανούς συμβαίνει σε περίπου 1 στις 500 γεννήσεις.
• Ο πρώτος απολογισμός αυτού που στη συνέχεια ονομάστηκε δρεπανοκυτταρική αναιμία στην ιατρική βιβλιογραφία ήταν το 1910. Ο James B. Herrick, ένας γιατρός του Σικάγου, περιέγραψε τα συμπτώματα ενός 20χρονου μαύρου άνδρα μαθητή από τις Δυτικές Ινδίες. Ο άντρας είχε αναφέρει «δύσπνοια, αίσθημα παλμών και επεισόδια του ιχθύος. Είχε αναιμία». Ο Δρ Herrick περιέγραψε το επίχρισμα του αίματος του ασθενούς, παρουσιάζοντας "λεπτά, δρεπανοειδή και ημισελήνου ερυθροκύτταρα".
• Τα ερυθρά αιμοσφαίρια παρέχουν οξυγόνο στους ενεργούς ή ενεργούς ιστούς. Στους πνεύμονες, η αιμοσφαιρίνη (το μόριο στο ερυθρό αιμοσφαίριο) παίρνει οξυγόνο και, ταυτόχρονα, απελευθερώνει διοξείδιο του άνθρακα. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται οξυγόνωση. Στο επίπεδο του ιστού, η δραστηριότητα αυτή αντιστρέφεται. Το ίδιο μόριο αιμοσφαιρίνης απελευθερώνει οξυγόνο και παίρνει διοξείδιο του άνθρακα. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται αποξυγόνωση.
• Στην ασθένεια των δρεπανοκυττάρων, ορισμένα ερυθρά αιμοσφαίρια σχηματίζουν σχήμα ημισελήνου (περιγράφεται το δρεπανοκυτταρικό κύτταρο Dr. Herrick).
• Αυτά τα μη φυσιολογικά ερυθρά αιμοσφαίρια, που φέρουν μια ανώμαλη αιμοσφαιρίνη γνωστή ως αιμοσφαιρίνη S, είναι εύθραυστα.
• Ένα άτομο που έχει δρεπανοκυτταρική νόσο μπορεί να είναι πιο πιθανό να πάρει λοιμώξεις επειδή τα κατεστραμμένα κύτταρα τελικά φράζουν τον σπλήνα.
• Μια σοβαρή επίθεση, γνωστή ως δρεπανοκυτταρική κρίση, μπορεί να προκαλέσει πόνο επειδή τα αιμοφόρα αγγεία μπορούν να μπλοκαριστούν ή τα ελαττωματικά ερυθρά αιμοσφαίρια μπορεί να βλάψουν όργανα στο σώμα.
• Υπάρχει επίσης μια διαταραχή στην οξυγόνωση από την ανώμαλη αιμοσφαιρίνη S.

Εικόνα του ερυθροκυττάρου αίματος κυττάρου

Αιτίες αιμοφόρων αγγείων

Η ασθένεια των βλαστικών κυττάρων είναι αποτέλεσμα μετάλλαξης ή αλλαγής ορισμένων τύπων αλυσίδων αιμοσφαιρίνης σε ερυθρά αιμοσφαίρια (αλυσίδες βήτα αιμοσφαιρίνης).

Οι αλλαγές στο κτίριο της φυσιολογικής αιμοσφαιρίνης έχουν ως αποτέλεσμα την ανώμαλη αιμοσφαιρίνη της δρεπανοκυτταρικής νόσου. Αυτά τα μεταλλαγμένα μόρια δεν έχουν την ομαλή κίνηση που απαιτείται για οξυγόνωση και αποξυγόνωση. Όταν η συγκέντρωση οξυγόνου στο αίμα μειώνεται, το ερυθρό αιμοσφαιρικό κύτταρο παίρνει το χαρακτηριστικό σχήμα δρεπάνι. Αυτό αναγκάζει τα ερυθρά αιμοσφαίρια να είναι άκαμπτα και άκαμπτα και να σταματά την ομαλή διέλευση των ερυθρών αιμοσφαιρίων μέσα από τα στενά αιμοφόρα αγγεία.

Δεν χρειάζεται πολύ φαντασία για να δείτε αιχμηρά εγκεφαλικά ερυθρά αιμοσφαίρια που στοιβάζονται στα στενά αιμοφόρα αγγεία που είναι γνωστά ως τριχοειδή αγγεία. Όταν συμβεί αυτό, τα ερυθρά αιμοσφαίρια δεν είναι σε θέση να μεταφέρουν οξυγόνο στους ιστούς και εμφανίζεται τραυματισμός των κυττάρων ιστού ή θάνατος. Κάποιος με δρεπανοκυτταρική νόσο θα βιώσει πόνο με αυτή τη διαδικασία - την κρίση των δρεπανοκυττάρων.

Αιμορραγία των κυττάρων συμπτώματα

Οι περιοχές που επηρεάζονται συχνότερα από την παρεμπόδιση ή τη στοίβαξη των κυττάρων των σπειρών βρίσκονται στους πνεύμονες, το ήπαρ, τα οστά, τους μύες, τον εγκέφαλο, τον σπλήνα, το πέος, τα μάτια και τους νεφρούς.

Το ανοσοποιητικό σύστημα ενός ατόμου με σπειροειδή κύτταρα εξασθενεί δραματικά. Τα άτομα με δρεπανοκυτταρικά κύτταρα είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα σε λοιμώξεις από ορισμένες μορφές βακτηρίων. Μερικές από τις πιο συχνές λοιμώξεις προέρχονται από τους ιούς της γρίπης, την πνευμονία και τη σαλμονέλα (έναν τύπο βακτηρίων).

Ο σοβαρός πόνος είναι ο συχνότερος επεισόδιο των δρεπανοκυτταρικών καταστάσεων (οξείες δρεπανοκυτταρικές κρίσεις). Ένα άτομο μπορεί να μην ξέρει τι έφερε στον πόνο, αλλά μία ή περισσότερες από τις ακόλουθες καταστάσεις μπορεί να συνέβαλαν στην έναρξη της οδυνηρής κρίσης δρεπάνι:

• Αφυδάτωση
• Μόλυνση
• Πυρετός
• Υποξία (μείωση του οξυγόνου στον ιστό του οργανισμού)
• Αιμορραγία
• Ψυχρή έκθεση
• Χρήση ναρκωτικών και οινοπνεύματος
• Εγκυμοσύνη και άγχος

Τέσσερα μοντέλα μιας οξύτητας κρίκος δρεπανοκυττάρων είναι τώρα αναγνωρίσιμα. Βασίζονται στο τμήμα του σώματος όπου συμβαίνει η κρίση.

• Κοιλιακή κρίση: Μπορεί να εμφανιστεί ένας οξύς ή ξαφνικός πόνος σε ένα οστό, συνήθως σε ένα χέρι ή πόδι. Η περιοχή μπορεί να είναι τρυφερή. Τα κοινά οστά περιλαμβάνουν τα μεγάλα οστά στο χέρι ή το πόδι: το βραχιόνιο, την κνήμη και το μηριαίο οστούν. Το ίδιο οστό μπορεί να επηρεαστεί επανειλημμένα σε μελλοντικά επεισόδια κρίσης των οστών.
• Σύνδρομο οξείας θωρακικότητας: Μπορεί να εμφανιστεί ξαφνικός οξύς θωρακικός πόνος με βήχα αίματος. Μπορεί να υπάρχουν χαμηλοί πυρετοί. Το άτομο συνήθως δεν αναπνέει. Εάν υπάρχει βήχας, είναι συχνά μη παραγωγικός. Το σύνδρομο του οξεικού θώρακα είναι κοινό σε ένα νέο άτομο με δρεπανοκυτταρική νόσο. Η χρόνια (μακροχρόνια) δρεπανοκυτταρική ασθένεια των πνευμόνων αναπτύσσεται με το χρόνο, επειδή η οξεία και υποξεία πνευμονική κρίση οδηγεί σε ουλές πνευμόνων και άλλα προβλήματα.
• Κοιλιακή κρίση: Ο πόνος που σχετίζεται με την κοιλιακή κρίση της δρεπανοκυτταρικής νόσου είναι σταθερός και ξαφνικός. Γίνεται αμείλικτη. Ο πόνος μπορεί να είναι ή να μην εντοπίζεται σε οποιαδήποτε περιοχή της κοιλιάς. Η ναυτία, ο έμετος και η διάρροια μπορεί ή όχι να συμβούν.
• Κοινή κρίση: Η οξεία και οδυνηρή κοινή κρίση μπορεί να αναπτυχθεί χωρίς σημαντικό τραυματικό ιστορικό. Η εστίασή του είναι είτε σε ενιαία άρθρωση είτε σε πολλαπλές αρθρώσεις. Συχνά τα συνδετικά οσφυϊκά τμήματα της άρθρωσης είναι επώδυνα. Το εύρος της κίνησης περιορίζεται συχνά λόγω του πόνου. Μπορεί να εμφανιστεί αγγειακή νέκρωση των ισχίων, προκαλώντας μόνιμη βλάβη.

Πολλά άλλα συστήματα οργάνων τραυματίζονται ή υποβαθμίζονται συχνά.

• Κεντρικό νευρικό σύστημα: Τα δύο τρίτα όλων των εγκεφαλικών επεισοδίων σε άτομα με δρεπανοκυτταρική νόσο εμφανίζονται σε παιδιά, με μέσο όρο ηλικίας 8 ετών. Περίπου το 10% των ανθρώπων με δρεπανοκυτταρική νόσο έχουν εγκεφαλικά επεισόδια ή άλλη αιμορραγία του εγκεφάλου όταν είναι νεότεροι από 8-10 ετών. Καθώς ο πληθυσμός γερνάει, η συχνότητα εμφάνισης αυτών των συμβάντων αυξάνεται επίσης. Επαναλαμβανόμενα εγκεφαλικά επεισόδια εμφανίζονται στα δύο τρίτα όλων των επιζώντων εντός 3 ετών από το πρώτο εγκεφαλικό επεισόδιο. Οι θρόμβοι αίματος επηρεάζουν τα μεγάλα αγγεία του εγκεφάλου. Αιμορραγία μπορεί να εμφανιστεί στα μικρά αγγεία που έχουν υποστεί βλάβη από δρεπανοκυτταρική νόσο.
• Μάτια: Η επίδραση της δρεπανοκυτταρικής νόσου στα μάτια προέρχεται από το αυξημένο ιξώδες ή τη "λάσπη" του αίματος και τη στενότητα των αιμοφόρων αγγείων του οφθαλμού. Η αμφιβληστροειδοπάθεια (νόσος του αμφιβληστροειδούς στο μάτι) είναι κοινή και προκαλεί προβλήματα με την όραση. Η απόσπαση του αμφιβληστροειδούς είναι συχνή. Ο υποθυμαίος, που αιμορραγεί στο μάτι, εμφανίζεται με τον ίδιο ρυθμό με τον γενικό πληθυσμό, αλλά οι επιπλοκές είναι πιο συχνές εξαιτίας της αυξημένης διάρρηξης που προκαλεί το υδατικό υγρό στο μάτι.
• Νεφροί: Κάποια ποσότητα νεφρικής βλάβης εμφανίζεται σχεδόν σε κάθε άτομο με δρεπανοκυτταρική νόσο.
• Γεννητικά όργανα: Ο πριαπισμός (μια συνεχής ανέγερση του πέους) είναι κοινός. Επηρεάζει περίπου το 40% όλων των ανδρών με δρεπανοκυτταρική νόσο. Τα σοβαρά επεισόδια είναι συχνή αιτία ανικανότητας.
• Λοιμώξεις: Τα άτομα με δρεπανοκυτταρική νόσο εξασθενίζουν το ανοσοποιητικό σύστημα και διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης λοιμώξεων, ειδικά στους πνεύμονες, τα νεφρά, τα οστά και το κεντρικό νευρικό σύστημα.
• Οι επαναλαμβανόμενες κρίσεις βλάπτουν τον σπλήνα, ο οποίος με την πάροδο του χρόνου τον αναγκάζει να σταματήσει να λειτουργεί.
• Προβλήματα αίματος: Τα άτομα με δρεπανοκυτταρική νόσο μπορούν να αναπτύξουν αναιμία - μείωση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Τα συμπτώματα της αναιμίας είναι η δύσπνοια (το οξυγόνο δεν φθάνει στους ιστούς), η ζάλη και η κόπωση.
• Μπορεί να εμφανιστούν επιθέσεις καρδιάς
• Το ήπαρ μπορεί επίσης να επηρεαστεί από σοβαρή δρεπανοκυτταρική κρίση.

Πότε να αναζητήσετε ιατρική περίθαλψη

Εάν εμφανιστούν ορισμένες καταστάσεις σε άτομο με δρεπανοκυτταρική νόσο, το άτομο πρέπει να επικοινωνήσει με έναν γιατρό. Εάν ο γιατρός δεν είναι άμεσα διαθέσιμος ή δεν μπορεί να δει το άτομο αμέσως, το άτομο με δρεπανοκυτταρική νόσο μπορεί να επιλέξει να πάει στο τμήμα έκτακτης ανάγκης του νοσοκομείου. Επικοινωνήστε με το γιατρό στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Πολλοί άνθρωποι με δρεπανοκυτταρική νόσο έχουν πόνο με αρκετή συχνότητα ώστε να χρειάζονται φάρμακα για τον πόνο στο σπίτι. Εάν ο πόνος δεν έχει αποκατασταθεί από το φάρμακο ή ο πόνος είναι σημαντικά διαφορετικός από τα προηγούμενα επεισόδια, επικοινωνήστε με τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης.
• Εάν αντιμετωπίζετε ναυτία, εμετό και διάρροια. χάνουν πολλά ρευστά. και έχοντας την αδυναμία να πίνει και να κρατήσει κάτω, το άτομο με δρεπανοκυτταρική νόσο κινδυνεύει να γίνει αφυδατωμένο. Πρόκειται για σοβαρή ανησυχία για τη δρεπανοκυτταρική νόσο. Ο γιατρός ή το νοσοκομείο μπορεί να παρέχει IV υγρά για να αντικαταστήσει τα χαμένα υγρά.
• Είναι σημαντικό να ελέγχετε τη μόλυνση. Εάν φαίνεται ότι ένα άτομο με δρεπανοκυτταρική νόσο παίρνει λοίμωξη, ακόμη και αν χρησιμοποιείτε αντιβιοτικά για την πρόληψη της λοίμωξης, επικοινωνήστε αμέσως με τον γιατρό.

Μια κρίση δρεπανοκυττάρων μπορεί συχνά να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά και γρήγορα στο τμήμα έκτακτης ανάγκης του νοσοκομείου με υγρά και φάρμακα για τον πόνο. Ένα άτομο με δρεπανοκυτταρική νόσο δεν πρέπει να καθυστερεί τη μετάβαση στο νοσοκομείο. Η καθυστέρηση μπορεί να επιδεινώσει την κατάσταση και να απαιτήσει νοσηλεία για θεραπεία.

Πηγαίνετε στο τμήμα έκτακτης ανάγκης ενός νοσοκομείου εάν προκύψουν αυτές οι συνθήκες:

• Ανεξέλεγκτος πόνος ακόμη και με τη χρήση ναρκωτικών
• Συνεχιζόμενη απώλεια υγρού που οδηγεί σε αφυδάτωση (εάν έμετο)
• Ανεξέλεγκτος πυρετός
• Πόνος στο στήθος ή δύσπνοια
• Σοβαρός κοιλιακός πόνος

Διάγνωση των ασθενειών των αγκώνα

Ο επαγγελματίας υγείας θα πάρει το πλήρες ιατρικό ιστορικό ενός ατόμου με δρεπανοκυτταρική νόσο. Αυτό το ιστορικό πρέπει να περιλαμβάνει κατά πόσο υπάρχουν λοιμώξεις. Ο πάροχος της υγειονομικής περίθαλψης θα ρωτήσει για άλλα προβλήματα που είναι κοινές εκκινητές της δρεπανοκυτταρικής κρίσης. Αυτά τα προβλήματα θα ήταν η έλλειψη οξυγόνου στον ιστό, η αιμορραγία, η αφυδάτωση, η χρήση αλκοόλ και ναρκωτικών, η εγκυμοσύνη και άλλες ανησυχίες.

• Κατά τη διάρκεια μιας φυσικής εξέτασης, ο γιατρός θα ελέγξει ειδικότερα το νευρικό σύστημα, τους πνεύμονες, τα οστά, τα μάτια και την κοιλιά.
• Ο γιατρός θα κάνει εξετάσεις αίματος και ούρων. Εάν ενδείκνυται, ο γιατρός μπορεί να έχει CT ανίχνευση της κεφαλής και να κάνει μια σπονδυλική στήλη για να ελέγξει για προβλήματα στο νωτιαίο υγρό και τον εγκέφαλο.

Εάν η ασθένεια των δρεπανοκυττάρων του ύποπτου ιατρού σε έναν ενήλικα ή συνηθέστερα σε ένα παιδί που δεν έχει προηγουμένως διαγνωστεί με αυτήν την ασθένεια, θα πρέπει πρώτα να δοθεί προσοχή στην απόκτηση οικογενειακού ιστορικού δρεπανοκυτταρικής νόσου. Ο γιατρός εκτελεί έπειτα μια εξέταση αίματος για να διαγνώσει την ασθένεια.

Διαταραχές του αίματος και της αιμορραγίας Quiz IQ

Θεραπείες ασθένειας κυττάρων στο σπίτι

Ακόμα και μικροσκοπικές αλλαγές στα ερυθρά αιμοσφαίρια μπορούν να ξεκινήσουν μια σειρά από συμπτώματα που οδηγούν σε δρεπανοκυτταρική κρίση. Επομένως, η φροντίδα στο σπίτι, ακόμα και όταν κάποιος είναι προσεκτικός για την κατανάλωση πολλών υγρών και την αποφυγή λοίμωξης, είναι δύσκολη. Η καλύτερη φροντίδα στο σπίτι είναι η κατανόηση της ασθένειας και η γνώση πότε και πού να αναζητήσετε άμεση ιατρική περίθαλψη.

Θεραπεία με Sickle Cell με φάρμακα

Δυσκοιλιότητα κρίσης πόνου

• Πνευμονικά φάρμακα, συχνά ναρκωτικά, θα δοθούν.
• Τα υγρά IV είναι ένα σημαντικό μέρος της θεραπείας.
• Λοίμωξη: Εάν ο γιατρός διαγνώσει ή υποψιαστεί βακτηριακή λοίμωξη, τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται.
• Αναιμία: Εάν υπάρχει σημαντική μείωση στον αριθμό των ερυθρών αιμοσφαιρίων, μπορεί να χρειαστεί μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων.
• Η υδροξυουρία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αύξηση της ποσότητας Hgb F και τη μείωση της ποσότητας Hgb S, η οποία μπορεί να μειώσει τους μακροπρόθεσμους κινδύνους των δρεπανοκυτταρικών κρίσεων.

Άλλη θεραπεία για ασθένεια των αιμοπεταλίων

Χρόνια θεραπεία: Οι νέες εξελίξεις στην τακτική προγραμματισμένη θεραπεία μετάγγισης έχουν δείξει υπόσχεση στη μείωση των παρακάτω:

• Συμπτώματα οξείας θωρακικού συνδρόμου
• Επίπτωση του εγκεφαλικού επεισοδίου
• Σοβαρότητα κρίσεων πόνου
• Η μεταμόσχευση μυελού των οστών αποτελεί υπόσχεση για ένα πολύ μικρό ποσοστό ατόμων με δρεπανοκυτταρική νόσο. Συζητήστε το με το γιατρό.

Παρακολούθηση της ασθένειας των κνησμώδους κυττάρου

Λαμβάνοντας υπόψη τα πολλά συστήματα σώματος που εμπλέκονται και την πιθανότητα να εμφανιστεί ξανά και ξανά η κρίση δρεπανοκυττάρων, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην παρακολούθηση με έναν αιματολόγο (έναν γιατρό με ειδικότητα στη θεραπεία των διαταραχών του αίματος).

Οι πιο απλές περιπτώσεις κρίσης δρεπανοκυττάρων μπορούν να αντιμετωπιστούν σε τμήματα έκτακτης ανάγκης της κοινότητας. Τα άτομα με αυτή την πάθηση μπορούν ασφαλώς να σταλούν στο σπίτι όταν ο πόνος τους είναι υπό έλεγχο και η αφυδάτωση τους εξαλείφεται. Μια σύντομη περίοδος παρατήρησης στο τμήμα έκτακτης ανάγκης βοηθά στην πρόληψη οξείας υποτροπής και εισόδου για πόνο και επανυδάτωση.

Τα κέντρα θεραπείας εξωτερικών ασθενών για τον έλεγχο της λοίμωξης, τη μείωση του πόνου και την πρόληψη της αφυδάτωσης. Η χρήση ναρκωτικών είναι συχνά απαραίτητη και δεν θα πρέπει να περιορίζεται από το φόβο να μετατραπεί κάποιος με δρεπανοκυτταρική νόσο σε τοξικομανή.

Πρόληψη ασθένειας των αιμοπεταλίων

Η ασθένεια των βλαστικών κυττάρων είναι μια κληρονομική διαταραχή που είναι κοινή μεταξύ των Αφροαμερικανών. Εάν έχετε δρεπανοκυτταρική νόσο, λάβατε το γονίδιο από κάθε γονέα σας. Εάν λάβατε το γονίδιο μόνο από έναν γονέα, είστε φορέας. Η γενετική συμβουλευτική και δοκιμή μπορεί να σας δώσει πληροφορίες σχετικά με την πιθανότητα να μεταδώσετε αυτό το γονίδιο στα παιδιά σας.

• Πρόληψη της μόλυνσης
• Τα βρέφη και τα μικρά παιδιά έχουν αυξημένο κίνδυνο να μολυνθούν από βαριές μορφές βακτηριακών λοιμώξεων. Λόγω αυτού του αυξημένου κινδύνου, βρέφη με δρεπανοκυτταρική νόσο τοποθετούνται σε καθημερινή θεραπεία με πενικιλίνη μέχρι τουλάχιστον 5 ετών.
• Είναι επίσης εξαιρετικά σημαντικό τα βρέφη να λαμβάνουν όλες τις ανοσοποιήσεις τους σύμφωνα με το χρονοδιάγραμμα για να αποτρέψουν αυτές τις απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις.
• Η υποκίνηση σε συνθήκες όπου η συγκέντρωση οξυγόνου στον αέρα είναι χαμηλή μπορεί να επιδεινώσει το κούμπωμα. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει το ταξίδι σε αεροπλάνα χωρίς συμπίεση ή σε μεγάλα υψόμετρα.

Πρόγνωση βλαστικών κυττάρων

Παρά τις τεράστιες βελτιώσεις στη διάγνωση, τη γενετική συμβουλευτική, τον προσυμπτωματικό έλεγχο και την ιατρική περίθαλψη, το συνεχώς αυξανόμενο σύνολο πληροφοριών μπορεί να έχει προκαλέσει ψευδώς προσδοκίες για μια συγκεκριμένη θεραπεία. Η πρόοδος στον γενετικό χειρισμό, που έχει τη δυνατότητα να θεραπεύσει την ασθένεια, είναι αργή.

Οι εξελίξεις στη μακροπρόθεσμη θεραπεία μετάγγισης έχουν δώσει υπόσχεση στη μείωση της σοβαρότητας των κρίσεων πόνου και της συχνότητας εμφάνισης του εγκεφαλικού επεισοδίου. Ωστόσο, η έκθεση σε αιματολογικές ασθένειες λόγω πολλαπλών μεταγγίσεων αποτελεί κίνδυνο.

Η υποστήριξη και η θεραπεία της λοίμωξης εξακολουθούν να αποτελούν τον πυρήνα της θεραπείας.