Κύρια δίαιτα της χολικής κίρρωσης (pbc) και προσδόκιμο ζωής

Τι πρέπει να γνωρίζω για την πρωτοπαθή χολική κίρρωση (PBC);

Ποιος είναι ο ιατρικός ορισμός της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης (PBC);

• Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση (PBC) είναι μια χρόνια (μακροχρόνια) ασθένεια που χαρακτηρίζεται από προοδευτική φλεγμονή και καταστροφή των μικρών χολικών αγωγών στο ήπαρ.

Ποιοι είναι οι χοληφόροι πόροι και τι κάνουν;

• Οι χοληφόροι αγωγοί είναι μικροί σωλήνες που μεταφέρουν τη χολή από το ήπαρ στους μεγαλύτερους ηπατικούς αγωγούς και μέσα στη χοληδόχο κύστη, όπου η χολή φυλάσσεται μέχρι να φάει κάποιος. Στη συνέχεια, η χολή απελευθερώνεται από τη χοληδόχο κύστη μέσω του κοινού χοληφόρου αγωγού στο λεπτό έντερο, όπου διασπά τα τρόφιμα για απορρόφηση. Τα θρεπτικά συστατικά απορροφώνται στη συνέχεια στο λεπτό έντερο για τη χρήση του σώματος.
• Το σύστημα υδραυλικών εγκαταστάσεων αρχίζει στο ήπαρ με αγωγούς πολύ μικρού διαμετρήματος που συνδέονται με όλο και μεγαλύτερους αγωγούς διαμετρήματος, όπως ένα δέντρο στο οποίο τα κλαδιά συνδέονται με μικρά κλαδιά που συνδέονται με μεγαλύτερα κλαδιά. Στην πραγματικότητα, το σύστημα αυτό αναφέρεται συχνά ως χοληφόρο δέντρο. Οι μεγάλοι δεξιόστιμοι και αριστεροί χοληφόροι αγωγοί, ακόμα μέσα στο συκώτι, συνδέονται με έναν ακόμα μεγαλύτερο κοινό πόρο χολής που τρέχει έξω από το ήπαρ στο λεπτό έντερο ακριβώς πέρα ​​από το στομάχι. Ο κοινός αγωγός χολής συνδέεται από τον κυστικό πόρο στη χοληδόχο κύστη.
• Η χοληδόχος κύστη είναι ένα αχλαδιού, διογκούμενο, σακχαρώδες όργανο στο χολικό σύστημα. Οι διακλαδώσεις των χολικών αγωγών διατρέχουν μέσω ειδικού ιστού στο ήπαρ, που ονομάζεται πύλη των πύργων, οι οποίοι δρουν σαν αγωγούς για τους αγωγούς. Στην πραγματικότητα, οι διακλαδώσεις πύλης που περιέχουν τους χολικούς αγωγούς περιέχουν επίσης τα αιμοφόρα αγγεία που εισέρχονται και εξέρχονται από το ήπαρ.
• Οι χοληφόροι πόροι φέρουν χολή, ένα υγρό που παράγεται από τα ηπατικά κύτταρα (ηπατοκύτταρα) και τροποποιείται από τα χολικά επένδυση (επιθηλιακά) κύτταρα καθώς ρέει μέσω των αγωγών στο λεπτό έντερο.
• Η χολή περιέχει ουσίες που χρειάζονται για την πέψη και την απορρόφηση του λίπους που ονομάζεται χολικά οξέα, καθώς και άλλες ενώσεις που είναι απόβλητα, όπως η χολερυθρίνη. (Η χολερυθρίνη είναι μια κίτρινο-πορτοκαλί ένωση που παράγεται από την κατανομή της αιμοσφαιρίνης από παλιά ερυθρά αιμοσφαίρια.)
• Η χολή φυλάσσεται στη χοληδόχο κύστη μεταξύ των γευμάτων και εκκενώνεται στο λεπτό έντερο κατά την πέψη των γευμάτων.

Ποια είναι τα πρώτα σημάδια της PBC;

• Η φλεγμονή στο PBC ξεκινά στα πύλες του ήπατος και περιλαμβάνει τους μικρούς χοληφόρους αγωγούς σε αυτές τις περιοχές. Η καταστροφή των μικρών χολικών αγωγών εμποδίζει την κανονική ροή της χολής στο έντερο. Ο ιατρικός όρος για μειωμένη ροή της χολής είναι η χολόσταση. (Chole σημαίνει χολή και στάση σημαίνει βλάβη ή μειωμένη ροή.)
• Η χολόσταση είναι μια πολύ σημαντική πτυχή αυτής της ασθένειας. Καθώς η φλεγμονή συνεχίζει να καταστρέφει περισσότερους από αυτούς τους χολικούς αγωγούς, εξαπλώνεται για να καταστρέψει τα κοντινά ηπατικά κύτταρα (ηπατοκύτταρα). Καθώς προχωρά η φλεγμονώδης καταστροφή των ηπατοκυττάρων, ο ιστός ουλής (ίνωση) σχηματίζεται και εξαπλώνεται μέσω των περιοχών καταστροφής.
• Τα συνδυασμένα αποτελέσματα της προοδευτικής φλεγμονής, του σχηματισμού ουλών και της τοξικότητας της χολής που παγιδεύεται μέσα στα ηπατοκύτταρα (κύτταρα του ήπατος) καταλήγουν στην κίρρωση. Η κίρρωση ορίζεται ως το στάδιο της νόσου όταν υπάρχει τόσο εκτεταμένη ουλές του ήπατος όσο και συστάδες (οζίδια) ηπατοκυττάρων που αναπαράγονται (αναγεννούνται) εντός των ουλών.
• Δεδομένου ότι η κίρρωση εμφανίζεται μόνο στο μεταγενέστερο στάδιο της PBC, η ονομασία πρωτοπαθής χολική κίρρωση είναι στην πραγματικότητα μια εσφαλμένη ονομασία για τους ασθενείς στα αρχικά στάδια της ασθένειας. Ο πιο τεχνικά σωστός και βαριάς σημασίας όρος για την PBC, η χρόνια μη καταστροφική καταστροφική χολανγίτιδα, ωστόσο, δεν χρησιμοποιήθηκε ποτέ ευρέως και είναι απίθανο να αντικαταστήσει το PBC.

Επίπτωση της πρωτοπαθούς χοληφόρου κίρρωσης

Το PBC είναι μια ασθένεια που επηρεάζει δυσανάλογα τις γυναίκες, με 10 γυναίκες για κάθε άτομο που πάσχει από τη νόσο. Είναι επίσης μια ασθένεια της ενηλικίωσης που, μάλλον περίεργα, δεν έχει ποτέ διαγνωστεί στην παιδική ηλικία. Η διάγνωση γίνεται πιο συχνά σε γυναίκες μέσης ηλικίας μεταξύ 30 και 60 ετών. Η PBC θεωρείται ασυνήθιστη ασθένεια, αλλά όχι σπάνια. Μελέτες δείχνουν ότι ο αριθμός των ατόμων με PBC σε μια δεδομένη στιγμή (που αναφέρεται ως ο επιπολασμός της νόσου) κυμαίνεται από 19 έως 251 ανά εκατομμύριο πληθυσμού σε διάφορες χώρες. Εάν τα στοιχεία αυτά προσαρμοσθούν για να αντισταθμίσουν το γεγονός ότι το PBC βρίσκεται μόνο σε ενήλικες και ότι το 90% των προσβεβλημένων ατόμων είναι γυναίκες, τότε υπολογίζεται ο επιπολασμός είναι περίπου 25 έως 335 ανά εκατομμύριο γυναίκες και 2, 8 έως 37 ανά εκατομμύριο άνδρες.

Οι μεγαλύτερες και οι καλύτερες μακροχρόνιες μελέτες του PBC διεξήχθησαν στη βόρεια Αγγλία. Τα ευρήματά τους δείχνουν ότι ο αριθμός των νέων περιπτώσεων PBC με την πάροδο του χρόνου αυξήθηκε σταθερά από 16 ανά εκατομμύριο πληθυσμούς το 1976 σε 251 ανά εκατομμύριο το 1994. Δυστυχώς, δεν έχουν διεξαχθεί παρόμοιες μελέτες αλλού για την επικύρωση ή να αντικρούσει την πεποίθηση ότι η επίπτωση και η επικράτηση της PBC αυξάνεται παγκοσμίως .

Μια εκτενής μελέτη που διεξήχθη στη Βόρεια Αγγλία από το 1987 έως το 1994 σχεδιάστηκε ειδικά για να βρει άτομα με PBC. Χρησιμοποιώντας αυστηρά κριτήρια για τη διάγνωση της PBC, εντόπισαν συνολικά 770 ασθενείς. Από αυτούς, ο αριθμός των νεοδιαγνωσθέντων ατόμων με PBC κατά τη διάρκεια αυτών των 7 ετών ήταν 468. Έτσι, οι κλινικοί ερευνητές που ενδιαφέρονται για την PBC διεξήγαγαν εκτεταμένες επιδημιολογικές (αιτίες και διανομή) μελέτες PBC για σχεδόν 20 χρόνια στην ίδια γεωγραφική περιοχή. Μια τέτοια επικεντρωμένη προσπάθεια υποστηρίζει ένθερμα την άποψη ότι η φαινομενική αύξηση του αριθμού των ανθρώπων με PBC είναι πράγματι μια πραγματική αύξηση.

Ποια είναι τα συμπτώματα της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης;

Τα συμπτώματα και τα φυσικά συμπτώματα (ευρήματα) σε άτομα με PBC μπορούν να χωριστούν σε αυτές τις εκδηλώσεις λόγω:

• PBC ίδια
• Επιπλοκές της κίρρωσης σε PBC
• Ασθένειες που συχνά σχετίζονται με PBC

Τα πολλαπλά σημεία και συμπτώματα (εκδηλώσεις) της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης, των σχετικών ασθενειών και των επιπλοκών της κίρρωσης

Πρωτοπαθής χολική κίρρωση	Συνδεδεμένες ασθένειες	Επιπλοκές της κίρρωσης
Κούραση	Δυσλειτουργία του θυρεοειδούς	Οίδημα και ασκίτης
Κνησμός	Σύνδρομο Sicca	Αιμορραγία από κιρσούς
Μεταβολική οστική νόσο	Το φαινόμενο του Raynaud	Ηπατική εγκεφαλοπάθεια
Xanthomas	Σκληρόδερμα	Υπερπληρισμός
Απορρόφηση λιπών και βιταμινών	Ρευματοειδής αρθρίτιδα	Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα
Ικτερός	Κοιλιοκάκη
Υπερπηκτοποίηση	Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου
	Λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος

Τα άτομα με PBC, ωστόσο, πολύ συχνά δεν έχουν συμπτώματα. Στη μεγάλη μελέτη των 770 ασθενών με PBC στη βόρεια Αγγλία, το 56% δεν είχε συμπτώματα κατά τη στιγμή της διάγνωσης.

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για την πρωτοπαθή χολική κίρρωση;

Ο προσδιορισμός των παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη της PBC θα πρέπει να αποτελέσει σημαντική προτεραιότητα, αλλά εκπληκτικά λίγα έχουν γίνει έρευνες στον τομέα αυτό. Μια έρευνα του 2002 χρησιμοποίησε ερωτήσεις από την Εθνική Έρευνα Εξέτασης για την Υγεία και τη Διατροφή της κυβέρνησης των ΗΠΑ. Αυτή η έρευνα συνέκρινε τις απαντήσεις 199 ασθενών με PBC με εκείνες των 171 αδελφών και 141 φίλων των ασθενών. Όπως αναμενόταν, οι ασθενείς με PBC ήταν κατά κύριο λόγο γυναίκες (10 έως 1 γυναίκες σε άνδρες) και η μέση ηλικία ήταν 53 έτη.

Οι ασθενείς ανέφεραν ότι είχαν υψηλή συχνότητα άλλων αυτοάνοσων ασθενειών, συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου sicca στο 17, 4% και του φαινομένου Raynaud σε 12, 5%. Είναι ενδιαφέρον ότι το 6% ανέφερε ότι τουλάχιστον ένα άλλο μέλος της οικογένειας είχε PBC. Η στατιστική ανάλυση έδειξε ότι οι κίνδυνοι ανάπτυξης PBC για ασθενείς σε σύγκριση με τους φίλους ως έλεγχοι ήταν:

• 492% μεγαλύτερη για την ύπαρξη άλλων αυτοάνοσων ασθενειών
• 204% μεγαλύτερη για καπνισμένα τσιγάρα
• 186% μεγαλύτερη για την εμφάνιση αμυγδαλεκτομής
• 212% μεγαλύτερη μεταξύ των γυναικών επειδή είχαν μολύνσεις ουροποιητικού συστήματος ή κολπικές μολύνσεις.

Παρόμοιοι αυξημένοι κίνδυνοι βρέθηκαν για τους ασθενείς με PBC όταν συγκρίθηκαν με αδέλφια χωρίς PBC.

Τι προκαλεί την πρωτοπαθή χολική κίρρωση;

Η αιτία του PBC παραμένει ασαφής. Οι τρέχουσες πληροφορίες υποδηλώνουν ότι η αιτία μπορεί να περιλαμβάνει αυτοανοσία, λοίμωξη ή γενετική (κληρονομική) προδιάθεση, που δρα είτε μόνη της είτε σε κάποιο συνδυασμό. Η πλήρης κατανόηση της αιτίας του PBC θα απαιτήσει δύο τύπους πληροφοριών. Η μία, που αναφέρεται ως αιτιολογία, είναι η ταυτοποίηση των γεγονότων εκκίνησης (ενεργοποίησης). Η άλλη, που αναφέρεται ως η παθογένεση, είναι η ανακάλυψη των τρόπων (μηχανισμών) με τους οποίους τα γεγονότα που προκαλούν τη διέγερση οδηγούν στη φλεγμονώδη καταστροφή των χολικών αγωγών και των ηπατοκυττάρων. Δυστυχώς, ούτε η αιτιολογία ούτε η παθογένεση της PBC έχουν ακόμη καθοριστεί.

Τα παρακάτω θέματα σχετίζονται με την αιτία του PBC:

• Ποιος είναι ο ρόλος της αυτοανοσίας;
• Ποια είναι τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα (AMA);
• Το AMA αντιδρά με τους χολικούς αγωγούς;
• Τι προκαλεί την καταστροφή των χολικών αγωγών στο PBC;
• Ποιος είναι ο ρόλος της λοίμωξης;
• Ποιος είναι ο ρόλος της γενετικής;

Ποιος είναι ο ρόλος της αυτοανοσίας;

Το PBC θεωρείται από τους περισσότερους ειδικούς ως αυτοάνοση ασθένεια, η οποία είναι μια ασθένεια που συμβαίνει όταν οι ιστοί του σώματος επιτίθενται από το δικό του ανοσοποιητικό σύστημα. ( Αυτόματα σημαίνει αυτό .) Ο διαβήτης τύπου 1 είναι ένα παράδειγμα μιας αυτοάνοσης ασθένειας στην οποία κάποιος τύπος παροδικής μόλυνσης (κάποιος που αργεί αργότερα) πυροδοτεί μια ανοσολογική αντίδραση σε ένα ευαίσθητο (γενετικά προδιάθετο) άτομο. Αυτή η συγκεκριμένη ανοσολογική αντίδραση στον διαβήτη επιλεκτικά καταστρέφει τα κύτταρα στο πάγκρεας που παράγουν ινσουλίνη.

Παρά τα ισχυρά αποδεικτικά στοιχεία που υποστηρίζουν την ιδέα ότι η PBC είναι επίσης μια αυτοάνοση ασθένεια, ορισμένα χαρακτηριστικά του PBC είναι μη χαρακτηριστικά της αυτοανοσίας. Για παράδειγμα, όλες οι άλλες αυτοάνοσες ασθένειες εμφανίζονται τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες, ενώ, όπως ήδη αναφέρθηκε, η PBC δεν έχει ποτέ διαγνωστεί στην παιδική ηλικία. Ωστόσο, η PBC και άλλες αυτοάνοσες ασθένειες σχετίζονται με αντισώματα (μικρές πρωτεΐνες που βρίσκονται στο αίμα και σωματικές εκκρίσεις) που αντιδρούν με τις πρωτεΐνες του οργανισμού, οι οποίες αναφέρονται ως αυτοαντιγόνα .

Μια σύγκριση μεταξύ πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης και κλασικών αυτοάνοσων νόσων

χαρακτηριστικό	Πρωτοπαθής χολική κίρρωση	Κλασική αυτοανοσία
Κυρίως θηλυκά	Ναί	Ναί
Ηλικία στη διάγνωση	Μόνο ενήλικες	Παιδιά και ενήλικες
Αυτοαντισώματα	Ναί	Ναί
Τα αντιγόνα αναγνώρισαν από αυτοαντισώματα	Περιορισμένοι (λίγοι)	Διάφορα (πολλά
HLA (ανθρώπινο λεμφοκύτταρο Αντιγόνο)	Αδύναμος	Ισχυρός
Σύνδεση με άλλους αυτοάνοσο νόσημα	Ναί	Ναί
Ανταπόκριση στα φάρμακα καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος	Φτωχός	Καλός

Ειδικοί τύποι λευκοκυττάρων που ονομάζονται Β-λεμφοκύτταρα καθιστούν αντισώματα. Τα αντισώματα αναγνωρίζουν συγκεκριμένους στόχους πρωτεΐνης που ονομάζονται αντιγόνα (ουσίες που είναι ικανές να προκαλέσουν την παραγωγή αντισωμάτων). Για να διευκολύνουμε τη συζήτησή μας για την αυτοανοσία, ας δούμε πρώτα τι συμβαίνει στον πιο κοινό τύπο ανοσίας . Παίρνει νέα ή ξένα αντιγόνα για να παράγει αυτό το συνηθισμένο είδος ανοσίας. Εμβόλια, μολυσματικοί οργανισμοί (όπως ιούς ή βακτηρίδια) ή χειρουργικά μεταμοσχευμένοι ιστοί περιέχουν τέτοια ξένα αντιγόνα. Έτσι, για παράδειγμα, όταν ένα άτομο εμβολιάζεται για πρώτη φορά για να αποτρέψει τον τετάνο, το άτομο αυτό εκτίθεται πρόσφατα σε πρωτεΐνες τετάνου, οι οποίες είναι ξένα αντιγόνα. Τι συμβαίνει τότε;

Κατ 'αρχάς, εξειδικευμένα κύτταρα μέσα στους ιστούς του σώματος αναλαμβάνουν και χώνουν τις πρωτεΐνες του τετάνου. Στη συνέχεια, τα θραύσματα πρωτεΐνης συνδέονται με ειδικά μόρια που ονομάζονται μόρια HLA που παράγονται από το σύμπλοκο HLA. (HLA είναι μια συντομογραφία για Η ανθρώπινο L ευκκυτίτη A ntigen). Το σύμπλοκο HLA είναι μια ομάδα κληρονομικών γονιδίων που βρίσκονται στο χρωμόσωμα 6. Τα μόρια HLA ελέγχουν την ανοσολογική απάντηση ενός ατόμου. Στη συνέχεια, τα θραύσματα πρωτεΐνης (αντιγόνου) που δεσμεύονται στα μόρια HLA τίθενται σε δράση (ενεργοποιούν ή διεγείρουν) εξειδικευμένα λευκά αιμοσφαίρια που ονομάζονται Τ-λεμφοκύτταρα. Στη συνέχεια, τα Τ-λεμφοκύτταρα αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται (αναπαράγονται) και εκκρίνουν χημικά σήματα στο περιβάλλον τους.

Ένας άλλος τύπος λευκών αιμοσφαιρίων, που ονομάζεται Β-λεμφοκύτταρα, εισέρχεται επίσης στην εικόνα. Τα λεμφοκύτταρα Β έχουν μόρια στην επιφάνεια τους, που ονομάζονται ανοσοσφαιρίνες (Ig) που μπορούν να συνδεθούν απευθείας με αντιγόνα τετάνου χωρίς δίαιτα. Ένα ουσιαστικό μέρος του ανοσοποιητικού συστήματος του σώματος, οι ανοσοσφαιρίνες είναι αντισώματα που προσκολλώνται σε ξένες ουσίες, όπως τα βακτήρια, και βοηθούν στην καταστροφή τους. Αυτή η δέσμευση ενεργοποιεί τα Β-λεμφοκύτταρα, δηλαδή τα προετοιμάζει για δράση. Εν τω μεταξύ, οι προαναφερθείσες εκκρινόμενες χημικές ουσίες των ενεργοποιημένων Τ-λεμφοκυττάρων παρέχουν βοηθητικό σήμα για τα Β-λεμφοκύτταρα. Αυτό το σήμα λέει στα Β-λεμφοκύτταρα να αρχίσουν να εκκρίνουν τις ανοσοσφαιρίνες (ειδικά αντισώματα) που αναγνωρίζουν με ακρίβεια το διεγερτικό αντιγόνο τετάνου.

Η κατώτατη γραμμή εδώ είναι ότι αντισώματα που δεσμεύουν και απενεργοποιούν ειδικά τις πρωτεΐνες τετάνου εμποδίζουν ένα ανοσοποιημένο άτομο να αναπτύξει τετάνου. Επιπλέον, τόσο τα Τ- όσο και τα Β-λεμφοκύτταρα βρίσκονται στο σώμα ως κύτταρα μνήμης . Αυτό σημαίνει ότι μπορούν να θυμούνται να δημιουργούν αυξημένες ποσότητες αντισωμάτων κατά των αντιγόνων του τετάνου κάθε φορά που ένα άτομο έχει εμβόλιο εμβολίου. Έτσι, αυτό συμβαίνει στον κοινό τύπο ανοσίας.

Αντιθέτως, στην αυτοανοσία, τα αυτόματα αντισώματα που παράγονται από τα Β-λεμφοκύτταρα αντιδρούν έναντι αυτοαντιδρών ή αυτοαντιγόνων παρά έναντι ξένων αντιγόνων. Στην αντίδραση αυτή, τα ενεργοποιημένα Β-λεμφοκύτταρα απαιτούν ακόμη βοήθεια από χημικές ουσίες που εκκρίνονται από ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα. Αν και το ανθρώπινο ανοσοποιητικό σύστημα είναι ικανό να αναγνωρίσει έναν σχεδόν άπειρο αριθμό αντιγόνων, κανονικά δεν αναγνωρίζει ή αποκρίνεται σε αυτοαντιγόνα . Η αναμενόμενη απουσία ανοσοαποκρίσεων κατά του εαυτού ονομάζεται ανοχή.

Έτσι, σε όλες τις αυτοάνοσες ασθένειες, συμπεριλαμβανομένης της PBC, η ανοχή (απουσία ανοσιακής απόκρισης) καθίσταται ελαττωματική (χάνεται) για τα αυτοαντιγόνα που αναγνωρίζονται τόσο από τα Τ- όσο και από τα Β-λεμφοκύτταρα. Με άλλα λόγια, υπάρχει ανοσοαπόκριση στα αυτοαντιγόνα. Επιπλέον, σε αυτοάνοσες ασθένειες, τα Β-λεμφοκύτταρα αρχικά παράγουν αυτοαντισώματα που αναγνωρίζουν ένα μόνο αυτοαντιγόνο. Με το χρόνο, όμως, τα Β-λεμφοκύτταρα παράγουν νέα αυτοαντισώματα που αναγνωρίζουν επιπλέον αυτοαντιγόνα τα οποία διαφέρουν από το αρχικό αυτοαντιγόνο. Το PBC, ωστόσο, είναι η μόνη φερόμενη αυτοάνοση νόσος στην οποία αυτή η αλληλουχία δεν συμβαίνει. Με άλλα λόγια, στην PBC, τα αυτοαντισώματα αναγνωρίζουν μόνο το αρχικό αυτοαντιγόνο.

Ποια είναι τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα (AMA);

Μεταξύ 95% και 98% των ατόμων με PBC έχουν αυτοαντισώματα στο αίμα τους που αντιδρούν με την εσωτερική επένδυση των μιτοχονδρίων. Αυτά τα αυτοαντισώματα καλούνται αντιμιτοχονδριακά αντισώματα (AMA). Τα μιτοχόνδρια είναι τα ενεργειακά εργοστάσια που υπάρχουν μέσα σε όλα τα κύτταρα μας, όχι μόνο στα κύτταρα του ήπατος ή των χολικών αγωγών. Τα μιτοχόνδρια χρησιμοποιούν το οξυγόνο που μεταφέρεται στο αίμα από τους πνεύμονες ως καύσιμο για την παραγωγή ενέργειας. Η ΑΜΑ δεσμεύεται με πρωτεϊνικά αντιγόνα που περιέχονται σε σύμπλοκα πολυενζύμων (συσκευασίες ενζύμων) μέσα στην εσωτερική επένδυση των μιτοχονδρίων. Τα σύμπλοκα πολυένζυμου παράγουν βασικές χημικές αντιδράσεις απαραίτητες για τη ζωή. Αυτά τα σύμπλοκα αναφέρονται ως πολυένζυμο επειδή αποτελούνται από πολλαπλές ενζυμικές μονάδες.

Η ΑΜΑ αντιδρά ειδικά έναντι ενός συστατικού αυτού του συμπλέγματος πολυενζύμων που ονομάζεται Ε2. Στην PBC, η ΑΜΑ αντιδρά κατά προτίμηση με το συστατικό Ε2 ενός από τα πολυένζυμα που ονομάζεται σύμπλοκο πυροσταφυλικής αφυδρογονάσης (PDC). Συνεπώς, το αντιγόνο ορίζεται ως PDC-E2. Η πρακτική σημασία όλων αυτών είναι ότι το αντιγόνο PDC-E2 χρησιμοποιείται τώρα, όπως θα συζητηθεί παρακάτω, σε μια διαγνωστική εξέταση για την ανίχνευση της ΑΜΑ. Το αντιγόνο PDC-E2 αναφέρεται επίσης ως Μ2, ένας όρος που εισήχθη για να το χαρακτηρίσει ως το δεύτερο μιτοχονδριακό αντιγόνο που ανακαλύφθηκε από ερευνητές που ενδιαφέρονται για PBC.

Το AMA αντιδρά με τους χολικούς αγωγούς;

Εφόσον οι χολικοί πόροι είναι οι κύριοι στόχοι της καταστροφής στην PBC, τέθηκε το ερώτημα εάν το AMA αντιδρά με την επιθηλιακή κυτταρική επένδυση των χολικών αγωγών. Έτσι, οι ερευνητές έφτιαξαν αντισώματα στο PDC-E2. Όπως αναμενόταν, διαπίστωσαν ότι αυτά τα αντισώματα συνδέθηκαν με τα μιτοχόνδρια μέσα στα κύτταρα. Ωστόσο, αρκετά πρόσφατα στοιχεία υποδηλώνουν ότι αυτά τα αυτοαντισώματα AMA συνδέονται επίσης με το PDC-E2 που βρίσκεται έξω από τα μιτοχόνδρια αλλά μέσα στα επιθηλιακά κύτταρα που φέρουν τους χολικούς αγωγούς. Πράγματι, αυτά τα κύτταρα είναι οι κύριοι στόχοι της καταστροφής στο PBC.

Αυτή η συσσώρευση PDC-E2 εντός των χολικών επιθηλιακών κυττάρων παρατηρείται αποκλειστικά στα συκώτια των ασθενών με PBC και όχι σε φυσιολογικά ήπαρ ή σε συκώτια από ασθενείς με οποιοδήποτε άλλο τύπο ηπατικής νόσου. Είναι ενδιαφέρον ότι παρατηρήθηκε επίσης στα συκώτια αυτών των δύο έως πέντε τοις εκατό των ασθενών με PBC που δεν έχουν AMA στο αίμα τους (AMA-αρνητικό PBC). Περαιτέρω, η έντονη δέσμευση αυτών των αντισωμάτων σε χολικά επιθηλιακά κύτταρα βρέθηκε επίσης ότι αποτελεί την πρώτη ένδειξη επανεμφάνισης PBC σε μεταμοσχευμένο ήπαρ. (Η PBC αντιμετωπίζεται μερικές φορές με μεταμόσχευση ήπατος, η οποία θα συζητηθεί αργότερα.)

Αυτές οι παρατηρήσεις οδήγησαν σε εικασίες ότι τα αντισώματα πραγματικά αντιδρούν με ένα αντιγόνο από έναν μολυσματικό παράγοντα. Η ιδέα ήταν ότι ο μολυσματικός παράγοντας ήταν παρών στα χολικά επιθηλιακά κύτταρα ασθενών με ΡΒΟ και ότι ο παράγοντας θα μπορούσε επίσης να μολύνει τα χολικά κύτταρα ενός μεταμοσχευμένου ήπατος. (Δείτε την παρακάτω ενότητα σχετικά με τον ρόλο της λοίμωξης).

Τι προκαλεί την καταστροφή των χολικών αγωγών στο PBC;

Οι ΑΜΑ είναι εξαιρετικά σημαντικές ως διαγνωστικοί δείκτες σε ασθενείς με PBC. Παρ 'όλα αυτά, δεν υπάρχουν στοιχεία ότι η ίδια η ΑΜΑ προκαλεί την καταστροφή των χολικών επιθηλιακών κυττάρων που καλύπτουν τους μικρούς χολικούς αγωγούς. Ούτε η παρουσία ούτε η ποσότητα (τίτλος) της ΑΜΑ στο αίμα φαίνεται να σχετίζεται με τη φλεγμονώδη καταστροφή των χολικών αγωγών. Πράγματι, η ανοσοποίηση των ζώων με αντιγόνο PDC-E2 έχει ως αποτέλεσμα την παραγωγή AMA χωρίς βλάβη στο ήπαρ ή στο χολόλιθο (παθολογία).

Τι, λοιπόν, προκαλεί την καταστροφή των χολικών αγωγών στο PBC; Η επιθεώρηση βιοψιών ήπατος από άτομα με PBC υποδεικνύει ότι τα Τ-λεμφοκύτταρα περιβάλλουν και εισβάλλουν στους μικρούς χοληφόρους αγωγούς. Έτσι, τα Τ-λεμφοκύτταρα φαίνεται ότι είναι υπεύθυνα για το θάνατο των επιθηλιακών κυττάρων των χολικών που φέρουν τους αγωγούς και την καταστροφή των χολικών αγωγών. Τα Τ-λεμφοκύτταρα ικανά για άμεση θανάτωση κυττάρων-στόχων (για παράδειγμα, χολικά επιθηλιακά κύτταρα) ονομάζονται κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα, πράγμα που σημαίνει ότι αυτά τα Τ-κύτταρα είναι τοξικά για τα κύτταρα-στόχους. Και, στην πραγματικότητα, έχουν παρατηρηθεί κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα σε βιοψίες ήπατος για να εισβάλλουν στους χολικούς πόρους και να υπάρχουν σε περιοχές όπου τα επιθηλιακά κύτταρα των χολικών πεθαίνουν.

Άλλα Τ λεμφοκύτταρα που περιβάλλουν τους χολικούς αγωγούς είναι γνωστό ότι παράγουν χημικές ουσίες που μπορούν επίσης να προκαλέσουν τη θνησιμότητα των χολικών επιθηλιακών κυττάρων. Ορισμένες από αυτές τις χημικές ουσίες διεγείρουν τα ίδια τα χολικά επιθηλιακά κύτταρα για να εκκρίνουν μικρές πρωτεΐνες που προσελκύουν περισσότερα Τ-λεμφοκύτταρα. Παραδόξως, τότε, αυτή η απόκριση από τα χολικά επιθηλιακά κύτταρα μπορεί να οδηγήσει σε ακόμη μεγαλύτερη βλάβη στους χολικούς αγωγούς, σε ένα φαύλο κύκλο.

Πρόσφατες μελέτες των Τ-λεμφοκυττάρων που απομονώθηκαν από τα φλεγμονώδη συκώτια των ασθενών με PBC έδειξαν ότι αυτά τα Τ-λεμφοκύτταρα μπορούν, στην πραγματικότητα, να εξοντώσουν τα επιθηλιακά κύτταρα του χολικού σώματος. Επιπλέον, πολλά από τα Τ-λεμφοκύτταρα αναγνώρισαν τα αφομοιωμένα θραύσματα του PDC-E2. Αυτές οι παρατηρήσεις υποδεικνύουν τη δυνατότητα (υπόθεση) ότι τα Τ-λεμφοκύτταρα μπορεί να προσβάλλουν τα χολικά επιθηλιακά κύτταρα επειδή αυτά τα κύτταρα εμφανίζουν αντιγόνα PDC-E2 στα μόρια HLA (ανθρώπινου λεμφοκυτταρικού αντιγόνου) στα οποία αντιδρούν τα Τ λεμφοκύτταρα. Ωστόσο, καμία άμεση απόδειξη δεν υποστηρίζει αυτήν την υπόθεση. Το γεγονός είναι ότι τα πραγματικά αντιγόνα στα χολικά επιθηλιακά κύτταρα που αναγνωρίζονται από τα εισβάλλοντα, καταστρεπτικά Τ-λεμφοκύτταρα παραμένουν προς προσδιορισμό. Ωστόσο, τα χολικά επιθηλιακά κύτταρα περιέχουν μόρια, όπως το μόριο ενδοκυτταρικής προσκόλλησης-1, που απαιτούνται για τα ενεργοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα να προσκολληθούν στα κύτταρα που σκοτώνουν.

Ποιος είναι ο ρόλος της λοίμωξης;

Η πιθανότητα ότι το PBC προκαλείται από λοίμωξη από ιό, βακτήριο ή μύκητα έχει προκαλέσει αρκετές μελέτες. Μέχρι σήμερα, κανένας δεν έχει δείξει τελεσίδικα ότι το PBC είναι μολυσματική ασθένεια ή ακόμα και ότι προκαλείται από αυτοπεριορισμένη (μη ανθεκτική) λοίμωξη. Σαφώς, το PBC δεν συσχετίζεται με λοίμωξη από οποιονδήποτε από τους γνωστούς ιούς της ηπατίτιδας. Επιπλέον, κανένας από τους νέους ιούς που μπορεί να προκαλέσουν ηπατικές νόσους δεν έχει βρεθεί κατά προτίμηση ή αποκλειστικά σε άτομα με PBC.

Οι ερευνητές διεξάγουν επί του παρόντος υποδείξεις ότι τα χολικά επιθηλιακά κύτταρα ατόμων με PBC μπορεί να περιέχουν έναν μολυσματικό ιό που ανήκει στην τάξη των ιών που ονομάζονται ρετροϊοί. (Ο ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας, ο HIV, είναι ένα παράδειγμα ρετροϊού). Αυτές οι μελέτες έχουν εντοπίσει γενετικά θραύσματα ενός ρετροϊού στα χολικά επιθηλιακά κύτταρα ανθρώπων με PBC. Παρόλα αυτά, απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να απαντηθεί το σημαντικό ερώτημα εάν το PBC προκαλείται από ρετροϊική μόλυνση.

Η πιθανότητα ότι η PBC προκαλείται από τη μόλυνση με βακτήρια έχει εμπνεύσει κλινικούς ερευνητές εδώ και δεκαετίες. Βλέπετε, τα μιτοχόνδρια στα κύτταρα των θηλαστικών προήλθαν, κατά τη διάρκεια της εξέλιξης, από βακτήρια. Έτσι, πολλά βακτήρια περιέχουν αντιγόνα που αντιδρούν με το AMA που βρίσκεται σε άτομα με PBC. Μερικά από αυτά τα βακτήρια έχουν καλλιεργηθεί από τα ούρα ατόμων με ΡΒΚ που έχουν υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Είναι αρκετά ενδιαφέρον, όπως συζητείται αργότερα, ότι η υποτροπιάζουσα λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος έχει αναγνωριστεί ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη PBC.

Αυτή η συσχέτιση μεταξύ της λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος και της PBC οδήγησε στην εικασία ότι μια βακτηριακή λοίμωξη μπορεί να προκαλέσει μια ανοσοαπόκριση που αναπτύχθηκε σε μια αυτοάνοση αντίδραση. Αν και αυτή η κερδοσκοπία είναι εύλογη, δεν υπάρχει επί του παρόντος καμία άμεση απόδειξη ότι αυτή η ακολουθία συμβάντων συμβαίνει στο PBC. Στην πραγματικότητα, υπάρχουν τώρα μοριακές τεχνικές για να ελέγξουν τα συκώτια για την παρουσία οποιουδήποτε τύπου βακτηρίων. Μέχρι στιγμής, τέτοιου είδους μελέτες δεν έχουν βρει στοιχεία για χρόνια βακτηριακή λοίμωξη στο PBC.

Μια άλλη ενδιαφέρουσα πιθανότητα είναι ότι μια μόλυνση με ιό, βακτήριο, μύκητα ή παράσιτο μπορεί να εισάγει ξένες πρωτεΐνες που μιμούνται τα πρωτεϊνικά αντιγόνα των μιτοχονδρίων. Μία ανοσοαπόκριση έναντι αυτών των ξένων πρωτεϊνών θα μπορούσε να αναπτύξει αντισώματα και Τ λεμφοκύτταρα που αντιδρούν με τις μιμούμενες αυτο-πρωτείνες, με αποτέλεσμα αυτοανοσία. Με άλλα λόγια, το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού ανταποκρίνεται στις ξένες πρωτεΐνες αλλά αντιδρά στις δικές του μιτοχονδριακές πρωτεΐνες. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται μοριακή μιμητορία .

Ένα από τα καλύτερα παραδείγματα μοριακής μιμητολογίας βρίσκεται στον ρευματικό πυρετό. Αυτή η κατάσταση είναι μια αυτοάνοση αντίδραση που αφορά το δέρμα, τις αρθρώσεις και τον καρδιακό μυ, που προκαλείται από μια ανοσοαπόκριση σε μια βακτηριακή λοίμωξη από στρεπτόκοκκο. Τώρα, ο ρευματικός πυρετός διαγιγνώσκεται συνήθως μέσα σε λίγες εβδομάδες από τη στιγμή που έχει στρεπτό λαιμό. Οι γιατροί, επομένως, αναγνώρισαν τη σχέση μεταξύ των δύο συμβάντων (στρεπτοκοκκική λοίμωξη και ρευματικός πυρετός) πριν γίνει κατανοητή η μοριακή μιμητολογία. Το PBC, ωστόσο, είναι συνήθως μια πιο λεπτή κατάσταση που μπορεί να μην διαγνωστεί για πολλά χρόνια. Επομένως, εάν μια παροδική λοίμωξη προκάλεσε μοριακή μιμητοποίηση στην PBC προκαλώντας μια αυτοάνοση αντίδραση, η σχέση μεταξύ της λοίμωξης και της αυτοάνοσης νόσου μπορεί εύκολα να χαθεί.

Ποιος είναι ο ρόλος της γενετικής;

Το PBC δεν μεταδίδεται με κληρονομικότητα από τους γονείς με τη νόσο στα παιδιά τους. Έτσι, το PBC δεν είναι κλασική κληρονομική (γενετική) ασθένεια, όπως είναι ο διαβήτης, για παράδειγμα. Σαφώς, ωστόσο, τα γονίδια του ανοσοποιητικού μας συστήματος ελέγχουν τις ανθρώπινες αποκρίσεις σε λοιμώξεις με βακτήρια και ιούς. Τα γονίδια του ανοσοποιητικού συστήματος ελέγχουν επίσης τον κίνδυνο εμφάνισης αυτοάνοσων ασθενειών. Μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχουν ορισμένες αδύναμες συσχετίσεις μεταξύ PBC και ορισμένων συγκεκριμένων κληρονομικών γονιδίων του ανοσοποιητικού συστήματος. Το γεγονός ότι πολλοί άνθρωποι χωρίς PBC έχουν επίσης αυτά τα ίδια ανοσολογικά γονίδια υποδεικνύει ότι τα ίδια τα γονίδια δεν καθορίζουν εάν ο ασθενής αναπτύσσει την ασθένεια.

Συνεπώς, φαίνεται ότι ορισμένα ανοσολογικά γονίδια δημιουργούν ευαισθησία για PBC, αλλά η ασθένεια δεν εμφανίζεται χωρίς πρόσθετα γεγονότα. Εκτός από αυτό, ορισμένα άλλα ανοσολογικά γονίδια μπορούν να ελέγξουν την πρόοδο της νόσου. Αυτά τα γονίδια είναι πιο συνηθισμένα σε άτομα με προχωρημένο PBC από ό, τι σε άτομα με τα προηγούμενα στάδια της PBC. Πράγματι, πρόσφατα, πρόσθετα γονίδια που εμπλέκονται στην ανοσολογική σηματοδότηση βρέθηκαν να είναι δείκτες τόσο ευαισθησίας όσο και εξέλιξης της νόσου. Οι μελέτες που διεξάγονται επί του παρόντος σε άτομα των οποίων οι στενοί συγγενείς έχουν επίσης PBC μπορεί να διευκρινίσουν ακριβώς ποια γονίδια σχετίζονται με την ευαισθησία και την εξέλιξη της PBC.

Εκδηλώσεις λόγω της ίδιας της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης

Οι ακόλουθες εκδηλώσεις (συμπτώματα και ευρήματα) που οφείλονται στην PBC θα συζητηθούν:

• Κούραση
• Κνησμός
• Μεταβολική οστική ασθένεια
• Xanthomas
• Ικτερός
• Υπερπηκτοποίηση
• Μοχθηρία

Κούραση

Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα του PBC είναι η κόπωση. Η παρουσία και η σοβαρότητα της κόπωσης, ωστόσο, δεν αντιστοιχούν (συσχετίζονται) με τη σοβαρότητα της ηπατικής νόσου. Πρέπει να σημειωθεί ότι η σημαντική κόπωση μπορεί να είναι η αιτία ή το αποτέλεσμα δυσκολίας στον ύπνο ή στην κατάθλιψη.

Η κόπωση που σχετίζεται με τη φλεγμονή του ήπατος χαρακτηρίζεται συχνά από φυσιολογική ενέργεια κατά τη διάρκεια του αρχικού μισού έως δύο τρίτων της ημέρας ακολουθούμενη από μια βαθιά απώλεια ενέργειας που απαιτεί ανάπαυση ή σημαντική μείωση της δραστηριότητας. Έτσι, όταν τα άτομα αναφέρουν ότι εξαντλούνται το πρωί, είναι πιθανό ότι η στέρηση του ύπνου και η κατάθλιψη είναι η αιτία της εξάντλησης και όχι της PBC. Οι περισσότεροι άνθρωποι με PBC αναφέρουν ότι ένα υπνάκο δεν τους αναζωογονεί. Αντίθετα, πολλοί άνθρωποι με PBC εμφανίζουν ανεξήγητα περιστασιακές ημέρες χωρίς απώλεια ενέργειας.

Συνοπτικά, τα κύρια χαρακτηριστικά της κόπωσης λόγω της φλεγμονής του ήπατος στην PBC είναι:

• Η κόπωση συχνά απουσιάζει το πρωί
• Ταχεία μείωση της ενέργειας αργότερα την ημέρα
• Αδυναμία ανανέωσης με περίοδο ανάπαυσης
• Περιστασιακές ημέρες χωρίς κόπωση

Κνησμός

Ακριβώς περίπου τόσο συχνή όσο η κόπωση στην PBC, ο κνησμός (κνησμός) του δέρματος επηρεάζει την πλειονότητα των ατόμων σε κάποια χρονική στιγμή κατά τη διάρκεια της νόσου. Ο κνησμός τείνει να εμφανιστεί νωρίς κατά τη διάρκεια της νόσου, όταν τα άτομα εξακολουθούν να έχουν καλή ηπατική λειτουργία. Στην πραγματικότητα, ο κνησμός μπορεί να είναι ακόμη και το αρχικό σύμπτωμα του PBC.

Είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι μερικές γυναίκες με PBC εμφάνισαν κνησμό κατά τη διάρκεια του τελευταίου τριμήνου (τριών μηνών) μιας προηγούμενης εγκυμοσύνης, πριν ήξεραν για την PBC τους. Σε μια κατάσταση που ονομάζεται χολόσταση της εγκυμοσύνης, ορισμένες κατά τα άλλα φυσιολογικές γυναίκες κατά το τελευταίο τρίμηνο αναπτύσσουν χολεστασία και κνησμό που επιλύονται μετά την παράδοση. (Να θυμάστε ότι η χολόσταση σημαίνει μειωμένη ροή της χολής.) Φυσικά, οι περισσότερες γυναίκες με χολόσταση της εγκυμοσύνης δεν αναπτύσσουν PBC. Ωστόσο, αποδεικνύεται ότι ορισμένες γυναίκες που έχουν διαγνωστεί με PBC δίνουν ιστορικό ότι είχαν τέτοια κνησμό κατά τη διάρκεια μιας προηγούμενης εγκυμοσύνης.

Χαρακτηριστικά, η κνησμός στο PBC αρχίζει στις παλάμες των χεριών και στα πέλματα των ποδιών. Αργότερα, μπορεί να επηρεάσει ολόκληρο το σώμα. Η ένταση κυμαίνεται σε ένα κιρκαδικό ρυθμό, που σημαίνει ότι ο κνησμός μπορεί να επιδεινωθεί τη νύχτα και να βελτιωθεί κατά τη διάρκεια της ημέρας. Η νυκτερινή φαγούρα μπορεί να διαταράξει τον ύπνο και να οδηγήσει σε στέρηση ύπνου, κόπωση και κατάθλιψη. Σπάνια, ο κνησμός είναι τόσο σοβαρός και δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία, ώστε το άτομο να μπορεί να αυτοκτονήσει. Η παρατεταμένη φαγούρα και το ξύσιμο προκαλεί σημάδια γρατσουνιάς (excoriations), πύκνωση και σκουρόχρωση του δέρματος.

Η αιτία (αιτιολογία και παθογένεια) κνησμού παραμένει ασαφής. Τα χολικά οξέα, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, μεταφέρονται κανονικά σε χολή από το ήπαρ, μέσω των χολικών αγωγών, στο έντερο. Τα περισσότερα χολικά οξέα στη συνέχεια απορροφούνται στο έντερο και επιστρέφουν στο ήπαρ για επανεπεξεργασία και ανακύκλωση. Στην χολόσταση λοιπόν, τα χολικά οξέα αποκαθίστανται από το συκώτι, συσσωρεύονται στο αίμα και, για μερικά χρόνια, υποτίθεται ότι είναι η αιτία της φαγούρας. Οι σύγχρονες μελέτες, όμως, έχουν απλώς αντικρούσει την ιδέα ότι ο κνησμός σε PBC και σε άλλες χολυστικές ηπατικές νόσους προκαλείται από χολικά οξέα.

Πρόσφατα, η φαγούρα θεωρήθηκε (υποτίθεται) ότι οφείλεται στη συσσώρευση μιας ενδορφίνης, μιας φυσικής ουσίας που συνδέεται (συνδέεται) με τους φυσικούς υποδοχείς (δέκτες) για τη μορφίνη στα νεύρα. Βλέπετε, τα νεύρα στο δέρμα φέρουν την αίσθηση κνησμού. Πράγματι, η διαπίστωση ότι ο κνησμός βελτιώθηκε σε μερικούς ανθρώπους που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με φάρμακα που εμποδίζουν τη δέσμευση μορφίνης ή ενδορφινών στα νεύρα, υποστήριξε αυτή την εκτίμηση. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς δεν ανταποκρίνονται σε αυτά τα φάρμακα αποκλεισμού, υποδηλώνοντας ότι άλλες αιτίες ή μηχανισμοί εμπλέκονται στην παραγωγή κνησμού.

Μεταβολική οστική ασθένεια

Τα άτομα με PBC μπορεί να παρουσιάσουν πόνο στα οστά των ποδιών, της λεκάνης, της πλάτης (σπονδυλική στήλη) ή των ισχίων. Αυτός ο οστικός πόνος μπορεί να προέλθει από μία από τις δύο ασθένειες των οστών, την οστεοπόρωση (μερικές φορές αναφέρεται ως λεπτό οστό) ή την οστεομαλακία (μαλακά οστά). Όσοι έχουν PBC έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν οστά με ελάχιστη ασβεστοποίηση σε σύγκριση με τους φυσιολογικούς ανθρώπους της ίδιας ηλικίας και φύλου. Τα περισσότερα άτομα με οστεοπόρωση ή οστεομαλακία, ωστόσο, δεν έχουν πόνο στα οστά. Παρόλα αυτά, μια μειονότητα αντιμετωπίζει πόνο στα οστά που μπορεί να είναι σοβαρός, συχνά λόγω καταγμάτων οστών.

Τα κακώς ασβεστοποιημένα οστά (οστεοπενία) χαρακτηρίζουν τόσο την οστεοπόρωση όσο και την οστεομαλακία. Η αιτία της οστεοπενίας στην οστεοπόρωση, ωστόσο, δεν είναι γνωστή, αν και η ανάπτυξη της οστεοπόρωσης τείνει να επιταχύνει τις γυναίκες μετά την έναρξη της εμμηνόπαυσης. Στην οστεοπόρωση υπάρχει χρόνια, επιταχυνόμενη απώλεια ασβεστίου και πρωτεΐνης από τα οστά. Αντίθετα, στην οστεομαλακία, η οστεοπενία οφείλεται στην αποτυχία των οστών να ασβεστοποιούνται. Η αιτία της οστεομαλακίας είναι ανεπάρκεια βιταμίνης D.

Ενώ η επεξεργασία του οργανισμού (μεταβολισμός) του διαιτητικού ασβεστίου και της βιταμίνης D είναι φυσιολογική στην PBC, ο μεταβολισμός των οστών είναι ανώμαλος. Ο φυσιολογικός μεταβολισμός των οστών περιλαμβάνει μια συνεχιζόμενη ισορροπία μεταξύ της παραγωγής νέου οστού, της ασβεστοποίησης των οστών και της απώλειας οστού. Η βιταμίνη D παίζει βασικό ρόλο στη ρύθμιση της εναπόθεσης ασβεστίου στα οστά. Τι τότε, προκαλεί την ανεπάρκεια της βιταμίνης D σε PBC; Πρώτα απ 'όλα, τα άτομα με PBC και προχωρημένη χολόσταση, που συνήθως αναγνωρίζονται από σημαντικό ίκτερο, μπορεί να έχουν μειωμένη ικανότητα να απορροφούν τη διατροφική βιταμίνη D από το έντερο. (Δείτε το τμήμα σχετικά με τη δυσαπορρόφηση λίπους και τον ίκτερο.) Επιπλέον, μπορεί να υπάρχει κακή παγκρεατική λειτουργία, κοιλιοκάκη και σκληροδερμία με βακτηριακή υπερανάπτυξη σε ορισμένα άτομα με PBC. Κάθε μία από αυτές τις καταστάσεις μπορεί να βλάψει περαιτέρω την ικανότητα απορρόφησης της διατροφικής βιταμίνης D από τα έντερα.

Η προκύπτουσα ανεπάρκεια βιταμίνης D είναι η αιτία της μειωμένης εναπόθεσης ασβεστίου στα οστά στην οστεομαλακία. Όλα αυτά, σε αντίθεση με την οστεοπόρωση, η οστεομαλακία είναι σπάνια, ειδικά μεταξύ των ατόμων που εκτίθενται στο φως του ήλιου όλο το χρόνο. Αυτό συμβαίνει επειδή το ηλιακό φως διεγείρει την παραγωγή βιταμίνης D στο δέρμα, που μπορεί να αντισταθμίσει την κακή απορρόφηση της βιταμίνης D από τη διατροφή.

Xanthomas

Η χοληστερόλη μπορεί να εναποτίθεται στο δέρμα γύρω από τα μάτια ή στις πτυχές του δέρματος στις παλάμες, τα πέλματα, τους αγκώνες, τα γόνατα ή τους γλουτούς. Συλλογικά, αυτές οι κηρώδεις, αυξημένες καταθέσεις καλούνται ξανθώματα. Τέτοιες καταθέσεις γύρω από τα μάτια αναφέρονται επίσης ως ξανθαλάσματα. Τα ξανθώματα είναι πιο συνηθισμένα στην PBC σε σχέση με οποιαδήποτε άλλη ασθένεια του ήπατος που σχετίζεται με τη χολόσταση. Τα περισσότερα ξανθώματα δεν προκαλούν συμπτώματα, αλλά αυτά που υπάρχουν στις παλάμες μερικές φορές μπορεί να είναι επώδυνα. Σπάνια, τα ξανθώματα αποτίθενται στα νεύρα και προκαλούν νευροπάθεια (ασθένεια του νεύρου). Αυτή η νευροπάθεια χαρακτηρίζεται από ανώμαλη αίσθηση στα τμήματα του σώματος, συνήθως τα άκρα, που παρέχονται από τα προσβεβλημένα νεύρα.

Αν και τα αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης στο αίμα είναι κοινά στην PBC και άλλες παθήσεις του ήπατος με χολόσταση, τα ξανθώματα αναπτύσσονται σε λιγότερο από το 5% των ατόμων που έχουν διαγνωστεί με PBC. Τα ξανθώματα τείνουν να μην εμφανίζονται μέχρι να αυξηθεί η χοληστερόλη του ορού σε πολύ υψηλά επίπεδα, για παράδειγμα, πάνω από 600 mg / dL. Τα ξανθώματα τείνουν να εξαφανίζονται αυθόρμητα σε άτομα με προχωρημένη ηπατική νόσο λόγω της εξασθενημένης παραγωγής χοληστερόλης από το χαλασμένο ήπαρ. Είναι σημαντικό ότι τα υψηλά επίπεδα χοληστερόλης στον ορό στην PBC δεν φαίνεται να αυξάνουν τον κίνδυνο καρδιακής νόσου, επειδή η σύνθεση της χοληστερόλης είναι διαφορετική από τη συνήθη χοληστερόλη (άτυπη) και δεν εναποτίθεται εύκολα στα αιμοφόρα αγγεία.

Κακή απορρόφηση των βιταμινών που είναι λιπαρές και λιπαρές

Καθώς η ποσότητα χολικών οξέων που εισέρχονται στο έντερο μειώνεται με την αυξανόμενη χολόσταση, τα άτομα μπορούν να χάσουν την ικανότητα να απορροφούν όλο το λίπος που υπάρχει στη διατροφή τους. Αυτή η μείωση στην απορρόφηση λίπους, που ονομάζεται δυσαπορρόφηση, συμβαίνει επειδή τα χολικά οξέα είναι απαραίτητα για την κανονική εντερική απορρόφηση του λίπους. Έτσι, όταν η προχωρημένη χολόσταση εμποδίζει επαρκείς ποσότητες χολικών οξέων να φθάσουν στο λεπτό έντερο, μειώνεται η απορρόφηση του διαιτητικού λίπους και των βιταμινών Α, D, Ε και Κ. Ως αποτέλεσμα, το άπαχο λίπος που διέρχεται στο παχύ έντερο προκαλεί διάρροια, ενώ η συνεχής απορρόφηση λίπους μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια βάρους και ανεπάρκειες βιταμινών. Μια εργαστηριακή μέτρηση της ποσότητας λίπους στις κινήσεις του εντέρου μπορεί να αποκαλύψει εάν το διαιτητικό λίπος απορροφάται κανονικά ή όχι.

Οι βιταμίνες Α, D, Ε και Κ, που αναφέρονται συλλογικά ως λιποδιαλυτές βιταμίνες, απορροφώνται από το έντερο με τον ίδιο τρόπο που απορροφάται το διαιτητικό λίπος. Ως εκ τούτου, οι ανεπάρκειες αυτών των βιταμινών μπορούν να εμφανιστούν σε προχωρημένη χολόσταση. Επίσης, λάβετε υπόψη ότι ορισμένες από τις άλλες καταστάσεις που σχετίζονται με την PBC, όπως η παγκρεατική ανεπάρκεια, η κοιλιοκάκη και το σκληρόδερμα με βακτηριακή υπερανάπτυξη, μπορούν επίσης να οδηγήσουν σε δυσαπορρόφηση του λίπους και των λιποδιαλυτών βιταμινών. Πριν από την ανάπτυξη του ίκτερου, ωστόσο, οι ανεπάρκειες των βιταμινών Α και Ε στην πραγματικότητα εμφανίζονται μόνο σε μια μειοψηφία ατόμων με PBC. Η έλλειψη βιταμίνης Α προκαλεί μειωμένη όραση στο σκοτάδι. Η ανεπάρκεια της βιταμίνης Ε μπορεί να προκαλέσει μη φυσιολογικές αισθήσεις του δέρματος ή μυϊκή αδυναμία λόγω των επιδράσεών της στα νεύρα που εκτείνονται από το νωτιαίο μυελό.

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η ανεπάρκεια της βιταμίνης D έχει ως αποτέλεσμα την οστεομαλακία (τα οστά με ανεπαρκείς ποσότητες ασβεστίου που εναποτίθενται σε αυτά.) Η ανεπάρκεια της βιταμίνης Κ μειώνει την παραγωγή πρωτεϊνών πήξης του αίματος στο ήπαρ και συνεπώς προκαλεί μια τάση για εύκολη αιμορραγία. Επίσης, η προκύπτουσα ανεπάρκεια παραγόντων πήξης καθιστά μια δοκιμασία αίματος που ονομάζεται χρόνος προθρομβίνης (δοκιμή θρόμβωσης αίματος) να γίνει ανώμαλη. Η προθρομβίνη είναι ένας παράγοντας πήξης που παράγεται στο ήπαρ και απαιτείται για την κανονική πήξη του αίματος. Είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι η ίδια η ηπατική βλάβη μπορεί επίσης να μειώσει την παραγωγή παραγόντων πήξης αίματος και να προκαλέσει εύκολη αιμορραγία και ανώμαλο χρόνο προθρομβίνης.

Ικτερός

Ένα από τα κύρια σημάδια της προηγμένης PBC είναι ο ίκτερος, που είναι μια κίτρινη εμφάνιση των λευκών των ματιών και του δέρματος. Ο ίκτερος είναι συνήθως πρώτος αισθητός ως κιτρίνισμα των λευκών των ματιών. Ο ίκτερος απεικονίζει αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης στο αίμα. Η χολερυθρίνη είναι ένα κίτρινο προϊόν αποβλήτων το οποίο παράγεται κανονικά κυρίως στο ήπαρ, χορηγείται στη χολή στο έντερο και διασπάται στα κόπρανα (κινήσεις του εντέρου).

Καθώς η χολόσταση επιδεινώνεται εξαιτίας της καταστροφής των μικρών χολικών αγωγών που μεταφέρουν τη χολή από το συκώτι, τα επίπεδα χολερυθρίνης αυξάνονται στο αίμα με αποτέλεσμα τον ίκτερο. Ο λεπτός ίκτερος είναι ανιχνεύσιμος μόνο στο ηλιακό φως και όχι σε τεχνητό φως. Ακόμα, ο ίκτερος δεν γίνεται ορατός έως ότου το επίπεδο χολερυθρίνης στο αίμα (κανονικά κάτω από περίπου 1 mg%) φτάσει μέχρι περίπου τρία mg%. Η ταυτόχρονη εμφάνιση τόσο του ίκτερου όσο και του κνησμού είναι λιγότερο συχνή από την εμφάνιση κνησμού μόνο, αλλά είναι συχνότερη από τον ίκτερο πριν από τον κνησμό ή τον ίκτερο χωρίς κνησμό.

Υπερπηκτοποίηση

Η χολόσταση αυξάνει την παραγωγή της σκοτεινής χρωστικής, μελανίνης, η οποία βρίσκεται στο δέρμα. Το σκουρόχρωμα του δέρματος ονομάζεται υπερχρωματισμός. Αυτό που είναι αξιοσημείωτο με την χρωστική είναι ότι εμφανίζεται τόσο σε εκτεθειμένες στον ήλιο όσο και σε μη εκτεθειμένες περιοχές του σώματος. Επιπλέον, η παρατεταμένη γρατζουνιά εξαιτίας της έντονης φαγούρας στην PBC μπορεί να εντείνει την χρωματισμό, οδηγώντας σε σκοτεινές περιοχές και μια κηλιδωμένη ή σπασμένη εμφάνιση του δέρματος.

Μοχθηρία

Οι πρώτες αναφορές έδειξαν ότι οι γυναίκες με PBC ενδέχεται να έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού. Εν συνεχεία, ωστόσο, μεγαλύτερες μελέτες, δεν επιβεβαίωσαν αυτή τη δυνατότητα. Ανατρέξτε στην ενότητα σχετικά με τον καρκίνο του ήπατος (καρκίνος του ήπατος).

Εκδηλώσεις των επιπλοκών της κίρρωσης στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση

Θα συζητηθούν οι εκδηλώσεις των παρακάτω επιπλοκών της κίρρωσης:

• Οίδημα και ασκίτης
• Αιμορραγία από κιρσούς
• Ηπατική εγκεφαλοπάθεια
• Υπερπληρισμός
• Ηπατορενικό σύνδρομο
• Ηπατοπνευμονικό σύνδρομο
• Καρκίνος ήπατος (ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα)

Οίδημα και Ασκίτης

Καθώς αναπτύσσεται η κίρρωση του ήπατος, αποστέλλονται σήματα στους νεφρούς για να συγκρατούν το αλάτι και το νερό. Αυτή η περίσσεια υγρού συγκεντρώνεται πρώτα στον ιστό κάτω από το δέρμα των αστραγάλων και των ποδιών (λόγω της πίεσης της βαρύτητας). Αυτή η συσσώρευση υγρού ονομάζεται οίδημα ή οίδημα. Το κνησμώδες οίδημα αναφέρεται στην παρατήρηση ότι το πάτημα ενός δακτύλου από τον πρησμένο αστράγαλο ή το πόδι προκαλεί μια οδόντωση που παραμένει για κάποιο χρονικό διάστημα μετά την απελευθέρωση της πίεσης. Στην πραγματικότητα, κάθε είδος επαρκούς πίεσης, όπως από το ελαστικό τμήμα των κάλτσων, μπορεί να προκαλέσει οίδημα. Το πρήξιμο είναι συχνά χειρότερο στο τέλος της ημέρας και μπορεί να μειωθεί κατά τη διάρκεια της νύχτας. Καθώς διατηρείται περισσότερο αλάτι και νερό και μειώνεται η ηπατική λειτουργία, μπορεί επίσης να συσσωρευτεί υγρό στην κοιλιά. Αυτή η συσσώρευση υγρού (που ονομάζεται ασκίτης) προκαλεί διόγκωση της κοιλίας.

Αιμορραγία από Varices

Στην κίρρωση, ο ουλώδης ιστός (ίνωση) και τα αναγεννητικά οζίδια ηπατοκυττάρων μπλοκάρουν (εμποδίζουν) τη ροή αίματος στην πυλαία φλέβα σχεδόν σε όλους τους ασθενείς. Η πυλαία φλέβα μεταφέρει αίμα από τα έντερα, σπλήνα και άλλα κοιλιακά όργανα στο συκώτι κατά την επιστροφή στην καρδιά και τους πνεύμονες. Η συσσώρευση πίεσης που προκαλείται από την εμπλοκή στην πυλαία φλέβα ονομάζεται πυλαία υπέρταση. Όταν η πίεση στην φλεβική φλέβα γίνεται αρκετά υψηλή, προκαλεί ροή αίματος μέσω εναλλακτικών αγγείων (διαδρομές μικρότερης αντίστασης). Συχνά, αυτά τα αγγεία περιλαμβάνουν φλέβες στην επένδυση του κάτω μέρους του οισοφάγου και του άνω μέρους του στομάχου.

Όταν αυτές οι φλέβες διαστέλλονται (διαστολή) λόγω της αυξημένης ροής αίματος και πίεσης, αναφέρονται ως οισοφαγικές ή γαστρικές ποικιλίες, ανάλογα με το πού βρίσκονται. Έτσι, η πυλαία υπέρταση και οι κιρσοί αναπτύσσονται στο PBC μετά την εγκαθίδρυση της κίρρωσης. Μόνο μια μειονότητα ατόμων με PBC αναπτύσσει πυλαία υπέρταση και κιρσούς πριν εμφανιστεί κίρρωση. Όσο υψηλότερη είναι η πίεση της πύλης, τόσο μεγαλύτερες είναι οι κιρσοί (φλεβίτιδες).

Κατά συνέπεια, άτομα με μεγάλες κιρσοί κινδυνεύουν να εκραγούν και να αιμορραγούν οι κιρσοί στο έντερο. Συνιστάται, συνεπώς, ότι τα άτομα με PBC έχουν μια ανώτερη ενδοσκόπηση που γίνεται κατά τη στιγμή της διάγνωσης και περίπου κάθε τρία χρόνια στη συνέχεια για να ανιχνεύσουν και στη συνέχεια, εάν είναι απαραίτητο, να θεραπεύσουν τις κιρσοί. Μια ανώτερη ενδοσκόπηση είναι μια άμεση εμφάνιση με ένα σωληνοειδές όργανο (ένα ανώτερο ενδοσκόπιο) στον οισοφάγο και στο στομάχι.

Ηπατική εγκεφαλοπάθεια

Η πρωτεΐνη στη διατροφή μας μετατρέπεται από βακτήρια που υπάρχουν συνήθως στο έντερο σε ουσίες που μπορούν να μεταβάλλουν τη λειτουργία του εγκεφάλου. Όταν οι ουσίες αυτές (αμμωνία, για παράδειγμα) συσσωρεύονται στο σώμα, γίνονται τοξικές. Συνήθως, αυτές οι δυνητικά τοξικές ενώσεις μεταφέρονται στην πυλαία φλέβα στο φυσιολογικό ήπαρ όπου αποτοξινώνονται.

Όταν υπάρχει κίρρωση και πυλαία υπέρταση, μέρος της ροής αίματος στην πυλαία φλέβα, όπως περιγράφηκε ήδη, παρακάμπτει το ήπαρ διαμέσου εναλλακτικών αιμοφόρων αγγείων. Ορισμένες από τις τοξικές ενώσεις λαμβάνουν αυτή τη διαδρομή παράκαμψης και, ως εκ τούτου, αποφεύγουν την αποτοξίνωση από το ήπαρ. Οι υπόλοιπες τοξικές ενώσεις ταξιδεύουν με το υπόλοιπο της ροής αίματος της πύλης στο ήπαρ. Ωστόσο, ένα κατεστραμμένο ήπαρ μπορεί να λειτουργεί τόσο άσχημα ώστε να μην μπορεί να αποτοξινώσει τις τοξικές ενώσεις που υπάρχουν στο αιμοστατικό αίμα. Σε αυτή την κατάσταση, οι τοξικές ενώσεις μπορούν να περάσουν από το ήπαρ και να ξεφύγουν από την αποτοξίνωση.

Έτσι, με αυτούς τους δύο τρόπους, σε μεταβλητές αναλογίες - που πηγαίνουν γύρω (παρακάμπτοντας) το ήπαρ και πηγαίνοντας δεξιά μέσω του ήπατος - οι τοξικές ενώσεις συσσωρεύονται στο αίμα. Όταν οι συσσωρευμένες τοξικές ενώσεις στη ροή του αίματος βλάπτουν τη λειτουργία του εγκεφάλου, η κατάσταση ονομάζεται ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Ο ύπνος κατά τη διάρκεια της ημέρας και όχι το βράδυ (αναστροφή του κανονικού σχεδίου ύπνου) είναι ένα από τα πρώτα συμπτώματα της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν ευερεθιστότητα, αδυναμία συγκέντρωσης ή εκτέλεσης υπολογισμού, απώλεια μνήμης, σύγχυση ή καταθλιπτικά επίπεδα συνείδησης. Τελικά, η σοβαρή ηπατική εγκεφαλοπάθεια προκαλεί κώμα.

Υπερπληρισμός

Ο σπλήνας λειτουργεί κανονικά ως φίλτρο που αφαιρεί από το αίμα παλαιότερα ερυθροκύτταρα, λευκά αιμοσφαίρια και αιμοπετάλια (μικρά σωματίδια που βοηθούν να σταματήσει η αιμορραγία από μια κομμένη επιφάνεια). Καθώς αυξάνεται η πίεση της πύλης, εμποδίζει όλο και περισσότερο τη ροή του αίματος από τη σπλήνα στο ήπαρ. Η προκύπτουσα προς τα πίσω πίεση στα αιμοφόρα αγγεία που προέρχονται από τον σπλήνα προκαλεί την μεγέθυνση του οργάνου (σπληνομεγαλία). Μερικές φορές, ο σπλήνας είναι τεντωμένος τόσο μεγάλος που προκαλεί κοιλιακό άλγος.

Καθώς η σπλήνα διευρύνεται, φιλτράρει όλο και περισσότερα στοιχεία αίματος. Ο υπερσπληνισμός είναι ο όρος που χρησιμοποιείται για την περιγραφή σπληνομεγαλίας που σχετίζεται με χαμηλό αριθμό ερυθρών αιμοσφαιρίων (αναιμία), χαμηλό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων (λευκοπενία) και / ή χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων (θρομβοπενία). Η αναιμία μπορεί να προκαλέσει αδυναμία, η λευκοπενία συμβάλλει στην ευαισθησία στις μολύνσεις και η θρομβοπενία μπορεί να επηρεάσει την πήξη του αίματος.

Ηπατοπρεπτικό Σύνδρομο

Τα άτομα με προχωρημένη ηπατική νόσο και πυλαία υπέρταση μπορεί μερικές φορές να αναπτύξουν το ηπατορενικό σύνδρομο. Αυτό το σύνδρομο είναι ένα σοβαρό πρόβλημα με τη λειτουργία των νεφρών χωρίς πραγματική φυσική βλάβη στα ίδια τα νεφρά. Το ηπατορενικό σύνδρομο ορίζεται από προοδευτική αποτυχία των νεφρών να καθαρίζουν ουσίες από το αίμα και να παράγουν επαρκείς όγκους ούρων, παρόλο που διατηρούνται ορισμένες άλλες νεφρικές λειτουργίες, όπως η συγκράτηση του αλατιού. Εάν η λειτουργία του ήπατος βελτιωθεί ή μεταμοσχευθεί ένα υγιές ήπαρ σε έναν ασθενή με ηπατορενικό σύνδρομο, τα νεφρά αρχίζουν συχνά να λειτουργούν κανονικά. Αυτή η αποκατάσταση της λειτουργίας των νεφρών υποδηλώνει ότι η ηπατική ανεπάρκεια συνδέεται με την ανικανότητα του ήπατος να παράγει ή να αποτοξινώνει ουσίες που επηρεάζουν τη νεφρική λειτουργία.

Το ηπατοπνευμονικό σύνδρομο

Σπάνια, ορισμένα άτομα με προχωρημένη κίρρωση μπορούν να αναπτύξουν το ηπατοπνευμονικό σύνδρομο. Αυτά τα άτομα μπορεί να αντιμετωπίσουν δυσκολία στην αναπνοή, επειδή ορισμένες ορμόνες που απελευθερώνονται σε προχωρημένη κίρρωση προκαλούν μη φυσιολογική λειτουργία των πνευμόνων. Το βασικό πρόβλημα των πνευμόνων στο ηπατοπνευμονικό σύνδρομο είναι ότι το αίμα που ρέει μέσω των μικρών αγγείων στους πνεύμονες δεν έρχεται σε επαρκή επαφή με τις κυψελίδες (θύλακες αέρα) των πνευμόνων. Ως εκ τούτου, το αίμα δεν μπορεί να πάρει αρκετό οξυγόνο από τον αέρα που αναπνέει και ο ασθενής αντιμετωπίζει δυσκολία στην αναπνοή.

Καρκίνος στο συκώτι

Τα άτομα με PBC που αναπτύσσουν κίρρωση έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης πρωτοπαθούς καρκίνου των ηπατικών κυττάρων (ηπατοκύτταρα) που ονομάζεται καρκίνος του ήπατος (ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα). Πρωτογενής αναφέρεται στο γεγονός ότι ο όγκος προέρχεται από το ήπαρ. Ένας δευτερογενής όγκος προέρχεται από άλλα μέρη του σώματος και μπορεί να εξαπλωθεί (μετασταθεί) στο ήπαρ.

Κίρρωση λόγω οποιασδήποτε αιτίας αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του ήπατος. Επομένως, η ανάπτυξη πρωτοπαθούς καρκίνου του ήπατος σε ένα άτομο με PBC δεν είναι απροσδόκητη. Ωστόσο, ο κίνδυνος ηπατοκυτταρικού καρκινώματος σε PBC φαίνεται να είναι χαμηλότερος από τον κίνδυνο κίρρωσης που προκαλείται από κάποιες άλλες παθήσεις του ήπατος, όπως η χρόνια ιική ηπατίτιδα. Μια έκθεση του 2003 έδειξε ότι το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα μπορεί να είναι πιο συχνό στους άνδρες από τις γυναίκες με PBC. Πράγματι, αυτή η σειρά 273 ασθενών με προχωρημένο PBC βρήκε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα στο 20% των ανδρών σε σύγκριση με μόνο το 4, 1% των γυναικών. Ο τρόπος με τον οποίο αναπτύσσεται ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος στο PBC, δεν είναι κατανοητός.

Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα και ενδείξεις πρωτοπαθούς καρκίνου του ήπατος είναι ο κοιλιακός πόνος και οίδημα, το αυξημένο ήπαρ, η απώλεια βάρους και ο πυρετός. Επιπλέον, αυτοί οι όγκοι του ήπατος μπορούν να παράγουν και να απελευθερώνουν μια σειρά ουσιών, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που προκαλούν αύξηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων (ερυθροκύτταρα), χαμηλά επίπεδα σακχάρου στο αίμα (υπογλυκαιμία) και υψηλό ασβέστιο στο αίμα (υπερασβεστιαιμία).

Οι πιο χρήσιμες διαγνωστικές εξετάσεις για το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα είναι μια εξέταση αίματος που ονομάζεται αλφα-εμβρυοπρωτεΐνη και μια μελέτη απεικόνισης του ήπατος (CT Scan ή MRI με ενδοφλέβια χρωστική / αντίθεση). Οι καλύτερες δοκιμασίες διαλογής για την έγκαιρη ανίχνευση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος σε άτομα με κίρρωση είναι τα σειριακά επίπεδα άλφα-φετοπρωτεϊνών και οι υπερηχογραφικές εξετάσεις του ήπατος κάθε 6 έως 12 μήνες. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι περίπου το 40% των καρκίνων του ήπατος δεν παράγουν αυξημένα επίπεδα άλφα-φετοπρωτεΐνης.

Ασθένειες που σχετίζονται με την πρωτοπαθή χολική κίρρωση

Οι εκδηλώσεις των ακόλουθων ασθενειών που σχετίζονται με την PBC θα συζητηθούν:

• Δυσλειτουργία του θυρεοειδούς
• Σύνδρομο Sicca
• Το φαινόμενο του Raynaud
• Σκληρόδερμα
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα
• Κοιλιοκάκη
• Λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος
• Πέτρες στη χολή
• Άλλες σχετικές ασθένειες

Δυσλειτουργία του θυρεοειδούς

Περίπου το 20% των ατόμων με PBC εμφανίζουν αυτοάνοση αντίδραση κατά του θυρεοειδούς αδένα. Αυτή η αντίδραση έχει ως αποτέλεσμα μια φλεγμονή του αδένα, που ονομάζεται θυρεοειδίτιδα. Όταν ο θυρεοειδής αδένας αρχικά φλεγμονή, μόνο μια μειοψηφία αυτών των ατόμων βιώνει ευαισθησία στον θυρεοειδή ή πόνο. Αυτός ο πόνος είναι συνήθως ήπιος και βρίσκεται πάνω από τον αδένα στο μπροστινό μέρος του κάτω αυχένα. Στην πραγματικότητα, οι περισσότεροι άνθρωποι δεν εμφανίζουν συμπτώματα από τη θυρεοειδίτιδα μέχρι μερικούς μήνες ή χρόνια μετά την έναρξη της αυτοάνοσης αντίδρασης. Μέχρι τότε, η αργή και σταδιακή μείωση της λειτουργίας του θυρεοειδούς που προκύπτει από τη φλεγμονή μπορεί να προκαλέσει υποπαραγωγή θυρεοειδικής ορμόνης, που ονομάζεται υποθυρεοειδισμός.

Πρέπει να σημειωθεί ότι τα συμπτώματα και τα σημάδια του υποθυρεοειδισμού, που περιλαμβάνουν κόπωση, αύξηση βάρους και αυξημένη χοληστερόλη, αναπτύσσονται βαθμιαία και μπορεί να είναι αρκετά λεπτές. Επιπλέον, μπορούν εύκολα να συγχέονται με αυτά της ίδιας της PBC. Έτσι, οι γιατροί μπορούν να ελέγχουν περιοδικά τη λειτουργία του θυρεοειδούς σε όλα τα άτομα με PBC για να ανιχνεύσουν τον υποθυρεοειδισμό και να ξεκινήσουν θεραπεία με αντικατάσταση της θυρεοειδικής ορμόνης. Συχνά, ωστόσο, εμφανίζεται η θυρεοειδίτιδα και οι ενδείξεις υποθυρεοειδισμού βρίσκονται πολύ πριν γίνει η διάγνωση της PBC.

Σύνδρομο Sicca

Τόσο το ήμισυ των ατόμων με PBC εμφανίζουν αίσθηση ξηρών οφθαλμών ή ξηροστομία που αναφέρεται ως σύνδρομο sicca ή εναλλακτικά ως σύνδρομο Sjögren. Αυτό το σύνδρομο προκαλείται από αυτοάνοση φλεγμονή των κυττάρων επένδυσης των αγωγών που φέρουν δάκρυα ή σάλιο. Σπάνια, τα άτομα βιώνουν τις συνέπειες της ξηρότητας σε άλλες περιοχές του σώματος, συμπεριλαμβανομένης της τραύματος ή του λάρυγγα (που προκαλεί βραχνάδα) και του κόλπου. Αυτή η αυτοάνοση φλεγμονή και η ξήρανση των εκκρίσεων μπορεί επίσης να συμβεί, αν και ακόμη πιο σπάνια, στους αγωγούς του παγκρέατος. Η προκύπτουσα φτωχή παγκρεατική λειτουργία (παγκρεατική ανεπάρκεια) μπορεί να προκαλέσει μειωμένη απορρόφηση του λίπους και των λιποδιαλυτών βιταμινών.

Φαινόμενο Raynaud

Το φαινόμενο του Raynaud ξεκινά με μια έντονη λεύκανση του δέρματος των δακτύλων ή των ποδιών όταν εκτίθενται στο κρύο. Όταν τα χέρια ή τα πόδια επαναθερμανθούν, η λευκαντικότητα μεταβάλλεται χαρακτηριστικά σε ένα πορφυρό αποχρωματισμό και στη συνέχεια σε ένα έντονο κόκκινο, που συχνά συνδέεται με πονόλαιμο. Αυτό το φαινόμενο οφείλεται στο κρύο που προκαλεί συστολή (στένωση) των αρτηριών που τροφοδοτούν το αίμα στα δάκτυλα ή τα δάκτυλα των ποδιών. Στη συνέχεια, με την επαναθέρμανση των χεριών ή των ποδιών, η ροή του αίματος αποκαθίσταται και προκαλεί ερυθρότητα και πόνο. Το φαινόμενο Raynaud συνδέεται συχνά με σκληροδερμία.

Σκληρόδερμα

Περίπου 5% έως 15% των ατόμων με PBC αναπτύσσουν ήπιο σκληρόδερμα, κατάσταση στην οποία το δέρμα γύρω από τα δάχτυλα, τα δάχτυλα των ποδιών και το στόμα γίνεται σφιχτό. Επιπλέον, το σκληρόδερμα περιλαμβάνει τους μυς του οισοφάγου και του λεπτού εντέρου. Ο οισοφάγος συνδέει το στόμα με το στομάχι και οι μύες του βοηθούν να προωθούν τα καταπιούμενα τρόφιμα στο στομάχι. Επιπλέον, μια ζώνη μυών (ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας), ο οποίος βρίσκεται στη διασταύρωση του οισοφάγου και του στομάχου, έχει δύο άλλες λειτουργίες. Κάποιος πρέπει να ανοίξει για να αφήσει τα τρόφιμα να περάσουν στο στομάχι. Το άλλο πρέπει να κλείσει για να αποφευχθεί η ροή των χυμών του στομάχου που περιέχουν οξύ στο οισοφάγο.

Επομένως, το σκληρόδερμα μπορεί επίσης να προκαλέσει συμπτώματα του οισοφάγου και του εντέρου. Έτσι, η εμπλοκή των οισοφαγικών μυών που προωθούν τα τρόφιμα μέσω του οισοφάγου προκαλεί δυσκολία στην κατάποση. Πιο συχνά, τα άτομα αντιμετωπίζουν αυτή τη δυσκολία ως μια αίσθηση στερεής τροφής που κολλάει στο στήθος μετά την κατάποση. Η συμμετοχή του κατώτερου οισοφαγικού μυελού σφιγκτήρα εμποδίζει το κλείσιμο του κατώτερου άκρου του οισοφάγου και έτσι επιτρέπει την επαναπόσταξη του στομαχικού οξέος προκαλώντας το σύμπτωμα της καούρας. Η καούρα, η οποία δεν προκαλείται από προβλήματα καρδιάς, συνήθως εμφανίζεται ως αίσθηση καύσου στο κέντρο του στήθους. Η συμμετοχή των μυών του λεπτού εντέρου στο σκληρόδερμα μπορεί να προκαλέσει μια κατάσταση που ονομάζεται βακτηριακή υπερανάπτυξη, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε απορρόφηση λίπους και διάρροια. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με αυτήν την κατάσταση, διαβάστε το άρθρο του Scleroderma.

Τέλος, μια μειοψηφία ατόμων με PBC έχει μια παραλλαγή του σκληροδερμικού που αναφέρεται ως σύνδρομο CREST. Ο όρος CREST αναφέρεται σε αποθέσεις C ασβεστίου στο δέρμα, το φαινόμενο του R aynaud, μυϊκή δυσλειτουργία του οισοφάγου Ε, σφίξιμο του δέρματος των δακτύλων που ονομάζεται Sclerodactyly και διασταλμένα μικρά αιμοφόρα αγγεία κάτω από το δέρμα που ονομάζεται T elangiectaceas.

Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Ένας μη φυσιολογικός τύπος αντισώματος, που ονομάζεται ρευματοειδής παράγοντας, βρίσκεται στο αίμα των περισσότερων ατόμων με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Αυτό το αντίσωμα επίσης βρίσκεται σε ένα μικρό αριθμό ατόμων με ΡΒΟ. Παρόλο που μερικά άτομα με ΡΒΟ με τον ρευματοειδή παράγοντα έχουν επίσης συμπτώματα του πόνου και της ακαμψίας των αρθρώσεων, τα περισσότερα δεν το κάνουν.

Κοιλιοκάκη

Αυτή η αυτοάνοση ασθένεια του εντέρου εμφανίζεται σε περίπου 6% των ατόμων με PBC. Η ασθένεια εμποδίζει την εντερική απορρόφηση του διαιτητικού λίπους και άλλων θρεπτικών ουσιών, με αποτέλεσμα τη διάρροια και τις διατροφικές ανεπάρκειες και τις ανεπάρκειες των βιταμινών. Η κοιλιοκάκη προκαλείται από τη δυσανεξία στη γλουτένη, ένα συστατικό του σιταριού, του κριθαριού και της σίκαλης στη διατροφή. Όπως αναφέρθηκε ήδη, παρόμοια συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν στην ίδια την PBC ως αποτέλεσμα της κακής απορρόφησης λίπους λόγω της μειωμένης ροής της χολής στο έντερο. Σε κάθε περίπτωση, τα άτομα με PBC με τα σημεία ή τα συμπτώματα της δυσαπορρόφησης λίπους θα πρέπει να δοκιμάζονται για κοιλιοκάκη. Η διάγνωση της αιμοπεταλικής κοιλίας γίνεται με την εύρεση ορισμένων αντισωμάτων ορού (για παράδειγμα, αυτών που ονομάζονται αντιγλαδινικά ή αντιενδομοσιακά αντισώματα), χαρακτηριστικών χαρακτηριστικών της εντερικής βιοψίας και συνήθως δραματικής αντίδρασης στον περιορισμό της γλουτένης από τη διατροφή.

Λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος

Επαναλαμβανόμενες βακτηριακές λοιμώξεις των ούρων εμφανίζονται σε μερικές γυναίκες με PBC. Αυτές οι μολύνσεις μπορεί να είναι χωρίς συμπτώματα ή να προκαλούν μια αίσθηση μιας συχνής, επείγουσας ανάγκης για ούρηση με ένα αίσθημα καύσου ενώ διέρχεται ούρα.

Πέτρες στη χολή

Τα άτομα με PBC μπορούν να αναπτύξουν δύο τύπους χολόλιθων στη χοληδόχο κύστη. Ένας τύπος (που ονομάζεται χολόλιθοι χοληστερόλης) περιέχει κυρίως χοληστερόλη και είναι μακράν ο πιο συνηθισμένος τύπος χολόλιθου που βρίσκεται στον γενικό πληθυσμό. Ο άλλος τύπος (που ονομάζεται χοληδόχος χολόλιθος) περιέχει κυρίως χολικές χρωστικές ουσίες (συμπεριλαμβανομένης της χολερυθρίνης) και ασβέστιο. Αυτός ο τύπος χολόλιθου εμφανίζεται με αυξημένη συχνότητα σε όλους τους τύπους κίρρωσης, συμπεριλαμβανομένης της PBC.

Οι χολόλιθοι εμφανίζονται σε περίπου 30% των ενηλίκων στο γενικό πληθυσμό και είναι τουλάχιστον δύο φορές πιο συνηθισμένες στις γυναίκες και στους άνδρες. Δεν προκαλεί λοιπόν έκπληξη το γεγονός ότι οι χολόλιθοι είναι ιδιαίτερα συχνές σε άτομα που έχουν άλλες καταστάσεις που τείνουν να προσβάλλουν τις γυναίκες περισσότερο από τους άνδρες, όπως η PBC. Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα των χολόλιθων είναι ο κοιλιακός πόνος. Μερικές φορές, μπορεί να προκαλέσουν ναυτία, πυρετό ή / και ίκτερο. Αλλά η πλειονότητα των χολόλιθων δεν προκαλούν συμπτώματα. Η διάγνωση των χολόλιθων συνήθως γίνεται με απεικόνιση με υπερήχους της χοληδόχου κύστης.

Άλλες σχετικές ασθένειες

Σπάνια μπορεί να συσχετιστεί με το PBC μια ασθένεια φλεγμονώδους εντέρου (ελκώδης κολίτιδα ή ασθένεια του Crohn), πρόβλημα νεφρού (νεφρική σωληναριακή οξέωση), κακή παγκρεατική λειτουργία (παγκρεατική ανεπάρκεια) όπως αναφέρθηκε προηγουμένως ή πνευμονική πάθηση (πνευμονική διάμεση ίνωση).

Δοκιμές αίματος στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση

Η βασική ανωμαλία του τεστ αίματος στην PBC και όλες οι ασθένειες του ήπατος που σχετίζονται με τη χολόσταση είναι ένα αυξημένο επίπεδο ενζύμου αλκαλικής φωσφατάσης στο αίμα. Το εύρημα της ταυτόχρονης ανύψωσης του επιπέδου αίματος γάμμα γλουταμιλικής τρανσπεπτιδάσης (ggt) αποδεικνύει ότι η αυξημένη αλκαλική φωσφατάση προέρχεται από το ήπαρ και όχι από το οστό (άλλη πηγή αλκαλικής φωσφατάσης). Άλλα ηπατικά ένζυμα, όπως η ασπαρτική αμινοτρανσφεράση (AST) και η αμινοτρανσφεράση της αλανίνης (ALT), μπορεί να είναι είτε φυσιολογικά είτε μόνο ελαφρώς αυξημένα κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Καθώς η διάρκεια της ασθένειας αυξάνεται, και τα δύο αυτά ηπατικά ένζυμα (οι αμινοτρανσφεράσες) συνήθως αυξάνονται σε ήπιο έως μέτριο βαθμό, ενώ η αλκαλική φωσφατάση μπορεί να γίνει πολύ υψηλή. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τις εξετάσεις αίματος στο ήπαρ, παρακαλούμε διαβάστε το άρθρο για το τεστ ηπατικού αίματος.

Άλλες εξετάσεις αίματος μπορεί επίσης να είναι χρήσιμες στη διάγνωση PBC. Για παράδειγμα, η ανοσοσφαιρίνη Μ (IgM) στον ορό είναι συχνά αυξημένη. Επίσης, σχεδόν όλοι οι ασθενείς με χολόσταση αναπτύσσουν αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης (όπως σημειώθηκε προηγουμένως), ενώ μερικοί αναπτύσσουν επίσης αυξημένα τριγλυκερίδια. Επιπλέον, η εξέταση των επιπέδων αυτών των λιπών (λιπιδίων) μπορεί να εντοπίσει άτομα που μπορεί να σχηματίσουν αποθέσεις χοληστερόλης στο δέρμα ή τα νεύρα. (Δείτε το τμήμα για τα ξανθώματα παραπάνω.)

Δοκιμές αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων

Οι ΑΜΑ είναι ανιχνεύσιμες στον ορό σε 95 έως 98% των ατόμων με ΡΒΟ, όπως σημειώθηκε προηγουμένως. Η πιο οικονομική δοκιμή για AMA εφαρμόζει αραιωμένα δείγματα ορού ασθενούς σε τμήματα ιστού από στομάχι ή νεφρό αρουραίου στο εργαστήριο. (Να θυμάστε ότι τα μιτοχόνδρια υπάρχουν σε όλα τα κύτταρα, όχι μόνο στα κύτταρα του ήπατος και των χολικών αγωγών.) Τα αντισώματα ορού που προσκολλώνται (συνδέονται) με μιτοχονδριακές μεμβράνες μέσα στα κύτταρα ιστού μπορούν στη συνέχεια να παρατηρηθούν με μικροσκόπιο. Το πιο αραιό δείγμα ορού που δείχνει αυτήν την αντίδραση σύνδεσης αναφέρεται, χρησιμοποιώντας τον όρο τίτλο. Ο τίτλος δείχνει το πιο αραιό δείγμα ορού που αντιδρά με τα μιτοχόνδρια ιστών. Ένας υψηλότερος τίτλος σημαίνει ότι υπάρχει μεγαλύτερη ποσότητα AMA στον ορό.

Οι τίτλοι AMA σε PBC είναι σχεδόν καθολικά μεγαλύτεροι ή ίσοι με 1 έως 40. Αυτό σημαίνει ότι ένα δείγμα ορού αραιωμένο με 40 φορές τον αρχικό του όγκο εξακολουθεί να περιέχει αρκετά αντιμιτοχονδριακά αντισώματα που θα ανιχνευθούν στην αντίδραση δέσμευσης. Ένα θετικό AMA με τίτλο τουλάχιστον 1:40 σε έναν ενήλικα με αυξημένη αλκαλική φωσφατάση είναι ιδιαίτερα εξειδικευμένο για μια διάγνωση PBC. Το αντιγόνο που αναγνωρίζεται από την ΑΜΑ σε ασθενείς με ΡΒΟ είναι τώρα γνωστό ότι είναι PDC-E2 και αναφέρεται επίσης συχνά ως το αντιγόνο Μ2, όπως συζητήθηκε προηγουμένως. Έτσι, πρόσφατα ανεπτυγμένες δοκιμές για αντισώματα που δεσμεύονται με PDC-E2 είναι πιο συγκεκριμένα και είναι τώρα διαθέσιμα για επιβεβαίωση της διάγνωσης του PBC.

Αξίζει να σημειωθεί ότι περίπου το 20% των ασθενών με ΑΜΑ έχουν επίσης στο αίμα τους αντιπυρηνικά (ANA) και / ή αντι-λείου μυός (SMA) αυτοαντισώματα. Τα ANA και SMA βρίσκονται πιο χαρακτηριστικά σε μια ασθένεια που ονομάζεται χρόνια αυτοάνοση ηπατίτιδα. Αποδεικνύεται ότι οι ασθενείς που έχουν επίμονα μη ανιχνεύσιμο AMA αλλά έχουν διαφορετικά κλινικά, εργαστηριακά και ηπατικά βιοψία στοιχεία PBC, όλα έχουν είτε ANA ή SMA. Αυτοί οι ασθενείς έχουν αναφερθεί ότι έχουν ΑΜΑ-αρνητικό PBC, αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια ή αυτοανοσο χολαγγειίτιδα. Το φυσικό ιστορικό, οι σχετιζόμενες ασθένειες, οι ανωμαλίες εργαστηριακών εξετάσεων και η παθολογία του ήπατος δεν διακρίνονται μεταξύ των ΑΜΑ-θετικών και των ΑΜΑ-αρνητικών ασθενών. Επομένως, φαίνεται ακατάλληλο, προς το παρόν τουλάχιστον, να ταξινομηθεί αυτή η AMA-αρνητική ασθένεια διαφορετική από την PBC. Κατά συνέπεια, αυτή η κατάσταση θα πρέπει να αναφέρεται ως ΜΑ-αρνητικό PBC . Σπάνια, ορισμένοι άλλοι ασθενείς εμφανίζουν ταυτόχρονα χαρακτηριστικά τόσο της PBC όσο και της χρόνιας αυτοάνοσης ηπατίτιδας. Αυτά τα άτομα λέγεται ότι έχουν ένα σύνδρομο επικάλυψης.

Δοκιμές απεικόνισης για τη διάγνωση της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης

Η υπερηχογραφική απεικόνιση του ήπατος συνιστάται σε άτομα των οποίων οι εξετάσεις αίματος δείχνουν χολόσταση. Οι εξετάσεις αίματος χολεστατικού χαρακτηρίζονται από δυσανάλογα υψηλή αλκαλική φωσφατάση και ggt, σε σύγκριση με τις τιμές ALT και AST. Σκοπός της εξετάσεως με υπερηχογράφημα είναι η απεικόνιση των χολικών αγωγών ώστε να αποκλειστεί η μηχανική απόφραξη (απόφραξη) μεγαλύτερων χολικών αγωγών ως αιτία της χολόστασης. Οι χολόλιθοι ή οι όγκοι, για παράδειγμα, μπορεί να προκαλέσουν μηχανική απόφραξη των χολικών αγωγών. Η απόφραξη μπορεί να προκαλέσει αυξημένη πίεση στους χολικούς αγωγούς που οδηγεί σε διαστολή (διεύρυνση) των ανάντη χολικών αγωγών.

Οι διασταλμένοι χολικοί αγωγοί που προκαλούνται από μηχανική απόφραξη μπορούν συνήθως να εμφανιστούν στο υπερηχογράφημα. Οι διασταλμένοι χολικοί αγωγοί μπορούν επίσης να παρατηρηθούν χρησιμοποιώντας άλλες τεχνικές απεικόνισης, όπως η τομογραφική (CT) ηλεκτρονική σάρωση, η απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI) ή μια ενδοσκοπική διαδικασία που ονομάζεται ERCP. Από την άλλη πλευρά, στο PBC, οι αγωγοί που καταστρέφονται είναι τόσο μικροί ώστε δεν μπορεί να παρατηρηθεί οποιαδήποτε διαστολή των ανάντη αγωγών με οποιαδήποτε από τις τεχνικές απεικόνισης. Για τη διάγνωση ατόμων με PBC με χολοστατικές ηπατικές εξετάσεις, είναι θετικό το θετικό AMA και η φυσιολογική υπερηχογράφημα. Σε αυτή την περίπτωση, άλλες μελέτες απεικόνισης των χοληφόρων αγωγών συνήθως δεν απαιτούνται.

Βιοψία ήπατος

Τα οφέλη από τη διενέργεια βιοψίας ήπατος (λαμβάνοντας δείγμα ιστού) περιλαμβάνουν:

• Επιβεβαίωση της διάγνωσης
• Προσδιορισμός του σταδίου της νόσου
• Αναγνώριση οποιασδήποτε άλλης ταυτόχρονης νόσου του ήπατος

Οι παθολόγοι (οι γιατροί που αναλύουν δείγματα ιστών) έχουν διαιρέσει την εξέλιξη του PBC σε τέσσερα στάδια που αναγνωρίζονται από τη μικροσκοπική εμφάνιση της βιοψίας ήπατος.

1. Προοδευτική φλεγμονή των θυλάκων και των μικρών χολικών αγωγών τους
2. Η φλεγμονή προκαλεί καταστροφή των μικρών χολικών αγωγών και απλώνει επίσης στα κοντινά κύτταρα του ήπατος (ηπατοκύτταρα)
3. Εκτεταμένες ουλές (ίνωση) προεξέχουν από τις φλεγμονώδεις θύλακες στην περιοχή των ηπατικών κυττάρων
4. Κίρρωση

Από πρακτική άποψη, οι γιατροί διαχωρίζουν συχνότερα την ασθένεια σε προϊβρωτικά (πριν από τη δημιουργία ουλών) και σε ινώδη στάδια (ουλές ή κίρρωση), χρησιμοποιώντας συνήθως τα ευρήματα της βιοψίας.

Οι ασθενείς συχνά ρωτούν αν η βιοψία ήπατος είναι υποχρεωτική. Η απάντηση εξαρτάται συνήθως από το επίπεδο εμπιστοσύνης στην καθιέρωση της διάγνωσης της PBC χρησιμοποιώντας τις εξετάσεις ήπατος, τα αυτοαντισώματα και τον υπέρηχο. Παρουσιάζοντας χολστατικά ηπατικά τεστ, υψηλά επίπεδα AMA και υπερηχογράφημα που δεν παρουσιάζει απόφραξη των χολικών αγωγών σε μια μεσήλικα γυναίκα, η διάγνωση της PBC μπορεί να γίνει μάλλον αυτοπεποίθηση χωρίς βιοψία. Η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει συχνά, για παράδειγμα, με ουρσοδεσοξυχολικό οξύ (UDCA, ένα φυσικώς απαντώμενο χολικό οξύ που παράγεται σε μικρές ποσότητες από φυσιολογικά ηπατικά κύτταρα).

Χωρίς βιοψία, ωστόσο, το στάδιο (έκταση) της νόσου θα παραμείνει απροσδιόριστο. Μια βιοψία βοηθά τον ασθενή να γνωρίζει πού βρίσκονται στο φυσικό ιστορικό της νόσου. Επιπλέον, γνωρίζοντας το στάδιο της PBC μπορεί να βοηθήσει τους ιατρούς να αποφασίσουν για τη συνταγογράφηση ορισμένων φαρμάκων (για παράδειγμα κορτικοστεροειδών) που μπορεί να είναι αποτελεσματικά στα αρχικά στάδια και λιγότερο πολύτιμα σε μεταγενέστερα στάδια.

Από την άλλη πλευρά, τα άτομα με PBC που έχουν ήδη τις επιπλοκές της κίρρωσης (για παράδειγμα ασκίτη, κιρσούς ή ηπατική εγκεφαλοπάθεια) υποτίθεται ότι έχουν προχωρημένη ηπατική νόσο. Σε αυτούς τους ασθενείς με PBC οι μελέτες απεικόνισης από μόνες τους είναι συνήθως επαρκείς για να αποκλείσουν τους διασταλμένους αγωγούς και δεν απαιτείται βιοψία για τη σταδιοποίηση της νόσου. Διαφορετικά, η παρουσία ή η απουσία άλλων συμπτωμάτων (εκτός από την παρουσία εκείνων που οφείλονται σαφώς στις επιπλοκές της κίρρωσης) δεν αποτελεί ακριβή οδηγό για το στάδιο της PBC σε ηπατική βιοψία. Για παράδειγμα, σε μια μεγάλη σειρά ασθενών, περίπου το 40% των ατόμων χωρίς συμπτώματα είχαν κίρρωση στην βιοψία του ήπατος.

Πρωτογενής διάγνωση της χολικής κίρρωσης

Τα κριτήρια οριστικής διάγνωσης της PBC καθορίστηκαν για τη διεξαγωγή κλινικής έρευνας, συμπεριλαμβανομένων των θεραπευτικών δοκιμών, για τη νόσο. Τα κριτήρια σχεδιάστηκαν για τον εντοπισμό όλων των ασθενών με κλασική PBC και αποκλείουν κάθε ασθενή με αμφισβητήσιμη διάγνωση. Μια οριστική διάγνωση της PBC έχει καθοριστεί σε έναν ασθενή που έχει και τα τρία από τα ακόλουθα:

• Χολοστατικές εξετάσεις ήπατος (αλκαλική φωσφατάση και ggt αυξημένες πάνω από ALT και AST)
• AMA θετικό με τίτλο μεγαλύτερο ή ίσο με 1:40
• Διαγνωστική ή συμβατή βιοψία ήπατος

Πρόοδος της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης

Η πορεία της φυσικής εξέλιξης (φυσική ιστορία) στην PBC μπορεί να χωριστεί σε τέσσερις κλινικές φάσεις (προκλινικές, ασυμπτωματικές, συμπτωματικές και προχωρημένες). Επιπλέον, με βάση τις γνώσεις μας για τα κλινικά ευρήματα σε ασθενείς με PBC, έχουν αναπτυχθεί μαθηματικά μοντέλα που μπορούν να προβλέψουν το αποτέλεσμα (πρόγνωση) για μεμονωμένους ασθενείς.

Κλινικές φάσεις πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης

Οι τέσσερις διαδοχικές κλινικές φάσεις (συμπτώματα και δοκιμές) της PBC είναι:

• Προκλινικό
• Ασυμπτωματικό
• Συμπτωματικός
• Προχωρημένος

Είναι σημαντικό να συνειδητοποιήσουμε ότι ο χρόνος που απαιτείται για την εξέλιξη από τη μια κλινική φάση στην άλλη ποικίλλει σημαντικά μεταξύ των ατόμων. Επίσης, να γνωρίζετε ότι αυτές οι κλινικές φάσεις είναι διαφορετικές από τα παθολογικά στάδια που καθορίζονται από τη βιοψία του ήπατος. Το πιο σημαντικό, δεδομένου ότι η διάγνωση γίνεται συχνά για πρώτη φορά μεταξύ των ηλικιών 30 και 60 ετών και η πρόοδος της νόσου είναι συνήθως τόσο αργή, η PBC δεν έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση του προσδόκιμου ζωής σε όλους τους ασθενείς.

Οι διαδοχικές φάσεις στη φυσική εξέλιξη της PBC χωρίς θεραπεία

Φάση	Χαρακτηριστικά	Διάρκεια
Προκλινικό	Απουσία συμπτωμάτων Κανονικές εξετάσεις στο ήπαρ AMA θετικό	Κακώς καθορισμένη. υπολογίζεται ως 2 έως 10 έτη
Ασυμπτωματικό	Απουσία συμπτωμάτων Μη φυσιολογικές εξετάσεις ήπατος AMA θετικό	Απεριόριστη σε ορισμένους ασθενείς. 2 έως 20 χρόνια σε άλλες
Συμπτωματικός	Συμπτώματα Μη φυσιολογικές εξετάσεις ήπατος AMA θετικό	3 έως 11 ετών
Προχωρημένος	Συμπτώματα Επιπλοκές της κίρρωσης και ηπατική ανεπάρκεια Μη φυσιολογικές εξετάσεις ήπατος AMA θετικό	0 έως 2 χρόνια χωρίς μεταμόσχευση ήπατος

Προκλινική φάση Η πρώτη φάση χαρακτηρίζεται από την παρουσία AMA με τίτλο μεγαλύτερο ή ίσο με 1:40 σε ενήλικα χωρίς καμία ανωμαλία των αιματολογικών εξετάσεων ή οποιαδήποτε συμπτώματα ηπατικής νόσου. Αυτή η φάση αναφέρεται ως προκλινική επειδή συνήθως δεν υπάρχει κανένας λόγος για τους ανθρώπους σε αυτή τη φάση της νόσου να δουν έναν γιατρό ή να έχουν εξετάσει. Επιπλέον, δεδομένου ότι οι δοκιμασίες διαλογής για AMA δεν εκτελούνται συστηματικά, έχουν εντοπιστεί μόνο μικροί αριθμοί τέτοιων ατόμων. Έτσι, τα άτομα με ΑΜΑ χωρίς συμπτώματα ή μη φυσιολογικές εξετάσεις αίματος στο ήπαρ έχουν αναγνωριστεί μόνο ως αποτέλεσμα ερευνητικών μελετών αυτοαντισωμάτων σε προφανώς υγιείς ανθρώπους.

Ωστόσο, ακόμη και με μόνο την απομονωμένη θετική AMA, αυτοί οι άνθρωποι εμφανίζονται να έχουν PBC. Αυτό το συμπέρασμα βασίζεται στην παρουσία διαγνωστικών ή συμβατών χαρακτηριστικών σε βιοψία ήπατος και σε επακόλουθα ευρήματα ή κλινικά συμβάντα κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας παρατήρησης. Έτσι, περισσότερο από το 80% αυτών των ατόμων με μόνο θετικό AMA τελικά αναπτύσσουν αιματολογικές εξετάσεις χολοστατικού ήπατος ακολουθούμενες από τα τυπικά συμπτώματα του PBC.

Μετά την ανακάλυψη μιας απομονωμένης θετικής δοκιμασίας AMA, ο χρόνος πριν από την ανάπτυξη των χολοστατικών ηπατικών εξετάσεων κυμάνθηκε από 11 μήνες έως 19 έτη. Ο διάμεσος χρόνος (ο χρόνος κατά τον οποίο το 50% των ανθρώπων είχαν αναπτύξει χολοστατικές ηπατικές εξετάσεις) ήταν 5, 6 έτη. Κατά τη διάρκεια των 11 έως 24 ετών παρατήρησης που ξεκίνησε στην προκλινική φάση 29 ασθενών, 5 πέθαναν. Ωστόσο, κανένας από τους πέντε δεν πέθανε ως αποτέλεσμα ηπατικής νόσου και η μέση ηλικία κατά το θάνατο ήταν 78.

Ασυμπτωματική φάση : Αυτή η φάση χαρακτηρίζεται από θετική εξέταση AMA και χολοστατικού ήπατος σε άτομο χωρίς συμπτώματα ηπατικής νόσου. Η τυχαία ανακάλυψη μιας ανυψωμένης αλκαλικής φωσφατάσης είναι αυτό που συνήθως οδηγεί στη διάγνωση της PBC σε αυτή τη φάση. Η ανυψωμένη αλκαλική φωσφατάση συνήθως ανακαλύπτεται μετά από έλεγχο του αίματος ρουτίνας ή για άλλο κλινικό λόγο.

Τα αποτελέσματα τριών μεγάλων μελετών δείχνουν ότι το 40% αυτών των ασυμπτωματικών ασθενών θα αναπτύξει συμπτώματα ηπατικής νόσου μέσα στα επόμενα 6 χρόνια. Εκτός αυτού, ένα άλλο 33% των ασθενών πιθανότατα θα αναπτύξουν συμπτώματα μεταξύ 6 και 12 ετών. Η μακρύτερη παρακολούθηση δεν είναι διαθέσιμη, αλλά αυτή η ασυμπτωματική φάση μπορεί να επιμείνει επ 'αόριστον σε μια μειοψηφία ασθενών με PBC.

Συμπτωματική φάση Αυτή η φάση ορίζεται από μια θετική AMA, επίμονα μη φυσιολογικές εξετάσεις αίματος στο αίμα και την παρουσία συμπτωμάτων PBC. Η διάρκεια αυτής της φάσης μεταξύ των ασθενών είναι επίσης πολύ μεταβλητή, διάρκειας από 3 έως 11 έτη.

Προχωρημένη φάση Σε αυτή τη φάση, οι συμπτωματικοί ασθενείς αναπτύσσουν τις επιπλοκές της κίρρωσης και της προοδευτικής ηπατικής ανεπάρκειας. Η διάρκεια αυτής της φάσης κυμαίνεται από μήνες έως 2 έτη. Οι ασθενείς αυτοί κινδυνεύουν να πεθάνουν εκτός εάν υποστούν επιτυχή μεταμόσχευση ήπατος.

Πρόβλεψη πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης με μαθηματικά μοντέλα

Οι ερευνητές της κλινικής Mayo πραγματοποίησαν στατιστικές αναλύσεις πολλών μεταβλητών (διαφορετικών τύπων δεδομένων) μεταξύ μιας μεγάλης ομάδας ασθενών με PBC που ακολούθησαν εδώ και πολλά χρόνια. Χρησιμοποίησαν τα αποτελέσματα για να εξάγουν μια μαθηματική εξίσωση για τον υπολογισμό ενός λεγόμενου δείκτη κινδύνου Mayo (MRS). Αποδεικνύεται ότι ο υπολογισμός βασίζεται στα αποτελέσματα των τριών από τις εξετάσεις αίματος του ασθενούς (ολική χολερυθρίνη, λευκωματίνη και χρόνος προθρομβίνης), την ηλικία του ασθενούς και την ύπαρξη επαρκούς κατακράτησης υγρών ώστε να διογκωθούν τα πόδια (οίδημα) ή κοιλιακή χώρα (ασκίτης). Ο Δείκτης Κινδύνου Mayo παρέχει ακριβείς πληροφορίες σχετικά με το αποτέλεσμα (πρόγνωση) μεμονωμένων ασθενών με την πάροδο του χρόνου. Έχει επικυρωθεί και χρησιμοποιείται επί του παρόντος για να καθορίσει ποιοι ασθενείς με PBC πρέπει να τεθούν σε λίστα αναμονής για μεταμόσχευση ήπατος.

Οι γιατροί μπορούν μάλλον να υπολογίσουν εύκολα ένα δείκτη κινδύνου Mayo για τους ασθενείς τους πηγαίνοντας στο δικτυακό τόπο της κλινικής Mayo. Δεν υπάρχει χρέωση. Τα αποτελέσματα παρέχουν μια εκτιμώμενη επιβίωση για τον ασθενή τα επόμενα χρόνια. Οι ασθενείς με αναμενόμενο προσδόκιμο ζωής 95% ή λιγότερο σε διάστημα ενός έτους πληρούν τα ελάχιστα κριτήρια καταχώρησης που ορίζονται από το United Network of Sharing Organ (UNOS) για τους υποψήφιους για μεταμόσχευση ήπατος.

Εγκυμοσύνη και πρωτοπαθής χολική κίρρωση

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, μερικές γυναίκες εμφανίζουν κνησμό κατά τη διάρκεια του τελευταίου τριμήνου της εγκυμοσύνης τους όταν τα επίπεδα ορμονών των οιστρογόνων είναι υψηλά. Μία μειοψηφία αυτών των γυναικών μπορεί να έχει προδιάθεση να αναπτύξει PBC ή μπορεί να έχει στην πραγματικότητα έγκαιρη PBC που δεν έχει ακόμη διαγνωσθεί.

Στην ιατρική βιβλιογραφία, η εγκυμοσύνη σε γυναίκες με καθιερωμένη διάγνωση PBC δεν έχει αναφερθεί συχνά. Ενώ οι πρώτες αναφορές υποδηλώνουν ότι το αποτέλεσμα δεν ήταν βέλτιστο τόσο για το έμβρυο όσο και για τη μητέρα, οι μεταγενέστερες αναφορές έδειξαν ότι οι γυναίκες με PBC μπορούν να προσφέρουν υγιή μωρά. Ωστόσο, αυτές οι γυναίκες μπορεί να εμφανίσουν κνησμό ή ίκτερο κατά τη διάρκεια του τελευταίου τριμήνου. Διαφορετικά, η κλινική πορεία της PBC δεν τείνει να επιδεινώνεται ή να βελτιώνεται κατά τις περισσότερες εγκυμοσύνες. Αν και κάποια μωρά μπορεί να γεννηθούν αρκετές εβδομάδες πρόωρα, έχει αναφερθεί μόνο μία αποβολή. Επιπλέον, ο κίνδυνος ανωμαλιών του εμβρύου δεν φαίνεται να αυξάνεται στις κυήσεις των γυναικών PBC.

Δεδομένου ότι η προχωρημένη κίρρωση παρεμποδίζει την επεξεργασία (μεταβολισμό) των ορμονών φύλου, η πιθανότητα μιας γυναίκας με προχωρημένη ηπατική νόσο να μείνει έγκυος είναι μικρή. Ωστόσο, είναι σημαντικό να γνωρίζετε ότι οι ασθενείς με PBC που μπορεί να μείνουν έγκυοι δεν πρέπει να λαμβάνουν ενέσεις βιταμίνης Α επειδή μπορούν να προκαλέσουν γενετικές ανωμαλίες (Βλέπε τμήμα για τη θεραπεία της δυσαπορρόφησης λίπους). Η πιθανότητα ότι η θεραπεία με ursodeoxycholic acid προκαλεί βλάβη στο έμβρυο ταξινομείται ως απομακρυσμένη, αλλά πιθανή, δεδομένου ότι δεν έχουν πραγματοποιηθεί επαρκείς μελέτες σε έγκυες γυναίκες. Η ασφάλεια της θεραπείας με ursodeoxycholic acid που λαμβάνουν οι μητέρες PBC για τα θηλάζοντα βρέφη τους είναι άγνωστη και θεωρείται αμφιλεγόμενη.