Τύποι δηλητηρίασης, θεραπεία, σημεία και συμπτώματα

Επισκόπηση δηλητηριάσεων

Εάν εσείς ή κάποιος που γνωρίζετε έχει καταπιεί ή αναπνέει σε δηλητήριο και εσείς ή οι ασθενείς έχετε σοβαρά συμπτώματα (ναυτία, έμετο, πόνο, αναπνευστική δυσχέρεια, κρίση, σύγχυση ή μη φυσιολογικό χρώμα δέρματος), πρέπει είτε να καλέσετε ασθενοφόρο μεταφέρετε σε ένα νοσοκομειακό κέντρο έκτακτης ανάγκης ή καλέστε ένα κέντρο ελέγχου δηλητηριάσεων για καθοδήγηση. Ο αριθμός τηλεφώνου του Εθνικού Κέντρου Δηλητηριάσεων στις Η.Π.Α. είναι 1-800-222-1222.

Εάν το άτομο δεν έχει συμπτώματα αλλά έχει πάρει ένα δυνητικά επικίνδυνο δηλητήριο, πρέπει επίσης να καλέσετε ένα κέντρο ελέγχου δηλητηριάσεων ή να πάτε στο πλησιέστερο τμήμα έκτακτης ανάγκης για αξιολόγηση.

Το δηλητήριο είναι κάτι που σκοτώνει ή τραυματίζει μέσω των χημικών ενεργειών του. Οι περισσότερες δηλητηριάσεις καταπίνονται (απορροφούνται). Η λέξη δηλητήριο προέρχεται από τη λατινική λέξη - potare - που σημαίνει να πίνετε. Αλλά τα δηλητήρια μπορούν επίσης να εισέλθουν στο σώμα με άλλους τρόπους:

• Με αναπνοή
• Μέσω του δέρματος
• Με IV ένεση
• Από την έκθεση στην ακτινοβολία
• Το δηλητήριο από δάγκωμα φιδιού ή δάγκωμα εντόμων

Δηλητηρίαση Αιτίες

Τα δηλητήρια περιλαμβάνουν πολύ τοξικές χημικές ουσίες που δεν προορίζονται για ανθρώπινη κατάποση ή επαφή, όπως κυανιούχα, αραιωτικά χρωμάτων ή οικιακά προϊόντα καθαρισμού.

Πολλά δηλητήρια, ωστόσο, είναι ουσίες που προορίζονται για τον άνθρωπο να τρώνε, συμπεριλαμβανομένων τροφίμων και φαρμάκων.

Τρόφιμα

• Ορισμένα μανιτάρια είναι δηλητηριώδη
• Πόσιμο νερό μολυσμένο από γεωργικά ή βιομηχανικά χημικά προϊόντα
• Τρόφιμα που δεν έχουν προετοιμαστεί ή χειριστεί σωστά

Φάρμακα

Φάρμακα που είναι χρήσιμα σε θεραπευτικές δόσεις μπορεί να είναι θανατηφόρα όταν λαμβάνονται υπερβολικά.

Παραδείγματα περιλαμβάνουν:

• Βήτα αναστολείς: Οι βήτα αναστολείς είναι μια κατηγορία φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία καρδιακών παθήσεων (π.χ. στηθάγχη, μη φυσιολογικοί καρδιακοί ρυθμοί) και άλλες καταστάσεις (π.χ. υψηλή αρτηριακή πίεση, πρόληψη της ημικρανίας, κοινωνική φοβία και ορισμένοι τύποι τρόμου) . Εκτός από αυτά, μπορεί να προκαλέσουν δυσκολία στην αναπνοή, κώμα και καρδιακή ανεπάρκεια.
• Βαρφαρίνη (Coumadin): Η κουμαδίνη είναι ένα αραιωτικό του αίματος που χρησιμοποιείται για την πρόληψη θρόμβων αίματος. Είναι η δραστική ουσία σε πολλά δηλητήρια αρουραίων και μπορεί να προκαλέσει βαριά αιμορραγία και θάνατο εάν ληφθούν πάρα πολλά.
• Βιταμίνες: Οι βιταμίνες, ιδιαίτερα το Α και το D, αν ληφθούν σε μεγάλες ποσότητες, μπορεί να προκαλέσουν ηπατικά προβλήματα και θάνατο.

Δηλητηρίαση Συμπτώματα

Τα σημάδια και τα συμπτώματα δηλητηρίασης είναι τόσο ευρέα και μεταβλητά ώστε δεν υπάρχει εύκολος τρόπος ταξινόμησης αυτών.

• Μερικά δηλητήρια διευρύνουν τους μαθητές, ενώ άλλα τα συρρικνώνουν.
• Μερικοί έχουν ως αποτέλεσμα υπερβολικό σάλιο, ενώ άλλοι στεγνώνουν το στόμα και το δέρμα.
• Μερικοί επιταχύνουν την καρδιά, ενώ άλλοι επιβραδύνουν την καρδιά.
• Μερικοί αυξάνουν τον ρυθμό αναπνοής, ενώ άλλοι το επιβραδύνουν.
• Κάποιοι προκαλούν πόνο, ενώ άλλοι είναι ανώδυνοι.
• Ορισμένοι προκαλούν υπερκινητικότητα, ενώ άλλοι προκαλούν υπνηλία. Συχνά παρατηρείται σύγχυση με αυτά τα συμπτώματα.

Όταν η αιτία της δηλητηρίασης είναι άγνωστη

Ένα μεγάλο μέρος του να υπολογίσουμε τι είδους δηλητηρίαση έχει συμβεί είναι η σύνδεση των σημείων και των συμπτωμάτων μεταξύ τους και σε πρόσθετες διαθέσιμες πληροφορίες.

• Δύο διαφορετικά δηλητήρια, για παράδειγμα, μπορεί να κάνουν την καρδιά να κτυπά γρήγορα. Ωστόσο, μόνο ένα από αυτά μπορεί να προκαλέσει ξηρότητα του δέρματος και του στόματος. Αυτή η απλή διάκριση μπορεί να συμβάλει στη μείωση των δυνατοτήτων.
• Εάν περισσότερα από ένα άτομα έχουν τα ίδια σημάδια και συμπτώματα και έχουν μια κοινή προέλευση έκθεσης, όπως μολυσμένα τρόφιμα, νερό ή περιβάλλον στο χώρο εργασίας, τότε υπάρχει υποψία δηλητηρίασης.
• Όταν δύο ή περισσότερα δηλητήρια δρουν μαζί, μπορεί να προκαλέσουν σημεία και συμπτώματα που δεν είναι τυπικά για κανένα δηλητήριο.

Τοξιδρώματα

Ορισμένα δηλητήρια προκαλούν αυτό που τοξικολόγοι ονομάζουν toxidromes - μια συστολή των λέξεων τοξικό και το σύνδρομο . Τα τοξιδήματα αποτελούνται από ομάδες σημείων και συμπτωμάτων που συναντώνται με ένα δεδομένο τύπο δηλητηρίασης.

• Για παράδειγμα: Το ζιζάνιο Jimson, ένα φυτό καπνισμένο ή απορροφημένο για τις παραισθησιογόνες ιδιότητες του, παράγει το αντιχολινεργικό τοξίδυμα: Ταχεία καρδιακή συχνότητα, μεγάλες κόρες, ξηρό καυτό δέρμα, κατακράτηση ούρων, διανοητική σύγχυση, ψευδαισθήσεις και κώμα.
• Τα περισσότερα δηλητήρια είτε δεν έχουν σχετικό τοξιδίωμα είτε έχουν μόνο μερικά από τα αναμενόμενα χαρακτηριστικά του τοξιδρύματος.

Καθυστερημένη εμφάνιση συμπτωμάτων

Ένα άτομο μπορεί να δηλητηριαστεί και να μην παρουσιάσει συμπτώματα για ώρες, ημέρες ή μήνες. Οι περιπτώσεις δηλητηρίασης με παρατεταμένη εμφάνιση συμπτωμάτων είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες, διότι μπορεί να υπάρξει επικίνδυνη καθυστέρηση στην απόκτηση ιατρικής φροντίδας.

• Το ακεταμινοφέν (Tylenol) θεωρείται ασφαλές φάρμακο, αλλά είναι τοξικό για το ήπαρ όταν λαμβάνεται σε μεγάλες ποσότητες. Επειδή δρα τόσο αργά, μπορεί να περάσουν 7 έως 12 ώρες πριν αρχίσουν τα πρώτα συμπτώματα (δεν υπάρχει όρεξη όταν κανονικά πεινάει, ναυτία και έμετος).
• Το κλασικό παράδειγμα ενός πολύ αργού δηλητηρίου είναι το προβάδισμα. Πριν από το 1970, τα περισσότερα χρώματα περιείχαν μόλυβδο. Τα μικρά παιδιά θα τρώνε μάρκες χρωμάτων και, μετά από μερικούς μήνες, θα αναπτύσσουν ανωμαλίες του νευρικού συστήματος.

Όταν η ασθένεια μπορεί να είναι δηλητηρίαση - ή μπορεί να μην είναι δηλητηρίαση

Ορισμένα σημεία και συμπτώματα δηλητηρίασης μπορούν να μιμηθούν σημάδια και συμπτώματα κοινών ασθενειών.

• Για παράδειγμα, η ναυτία και ο έμετος είναι σημάδι (έμετος) και σύμπτωμα (ναυτία) δηλητηρίασης. Ωστόσο, ναυτία και έμετο μπορούν επίσης να βρεθούν σε πολλές ασθένειες που δεν έχουν καμία σχέση με δηλητηρίαση. Παραδείγματα περιλαμβάνουν:
  • κτύπημα,
  • έμφραγμα,
  • έλκος στομάχου,
  • προβλήματα με τη χοληδόχο κύστη,
  • ηπατίτιδα,
  • σκωληκοειδίτιδα,
  • τραύματα στο κεφάλι και
  • πολλοι αλλοι.
• Σχεδόν κάθε πιθανό σημείο ή σύμπτωμα μιας δηλητηρίασης μπορεί επίσης να προκληθεί από ένα μη-δηλητηριώδες ιατρικό πρόβλημα.

Πότε να αναζητήσετε ιατρική περίθαλψη

Καλέστε το Εθνικό Κέντρο Δηλητηριάσεων των Η.Π.Α. στο 1-800-222-1222 αν έχετε ερωτήσεις σχετικά με πιθανή δηλητηρίαση. Μπορείτε επίσης να μεταβείτε απευθείας στο τμήμα έκτακτης ανάγκης του νοσοκομείου σας.

• Μην υποθέτετε ότι τα φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή είναι ασφαλή, ακόμη και αν τα λαμβάνονται υπερβολικά. Καλέστε το κέντρο ελέγχου δηλητηριάσεων για συμβουλές.
• Με πολλά χάπια, μπορεί να χρειαστούν αρκετές ώρες ή και περισσότερο για να αναπτυχθούν τα συμπτώματα. Μην περιμένετε να αναπτυχθούν τα συμπτώματα, καλέστε το κέντρο ελέγχου δηλητηριάσεων για συμβουλές.

Πηγαίνετε στο τμήμα έκτακτης ανάγκης του νοσοκομείου σας εάν συμβεί κάποιο από τα παρακάτω:

• Αν κάποιος φαίνεται άρρωστος μετά από δηλητηρίαση ή πιθανή δηλητηρίαση.
• Ένα βρέφος ή μικρό παιδί που μπορεί να έχει πάρει ένα δηλητήριο, ακόμη και αν το παιδί φαίνεται και αισθάνεται ωραία.
• Όποιος έχει πάρει κάτι σε μια προσπάθεια να βλάψει τον εαυτό του, ακόμα κι αν η ουσία που χρησιμοποιείται δεν είναι γνωστό ότι είναι επιβλαβής.
• Όταν παίρνετε το άτομο στο τμήμα έκτακτης ανάγκης του νοσοκομείου, πάρτε όλα τα μπουκάλια φαρμάκων, τα δοχεία (οικιακά καθαριστικά, δοχεία χρωμάτων, μπουκάλια βιταμινών) ή δείγματα της ουσίας (όπως φύλλα φυτών).

Διάγνωση δηλητηρίασης

Ένας συνδυασμός ιστορίας, φυσικής εξέτασης και εργαστηριακών μελετών θα βοηθήσει να αποκαλυφθεί η αιτία των περισσότερων δηλητηριάσεων. Συχνά, η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει πριν από τη διάθεση όλων των πληροφοριών.

Ιστορία: Ως μέλος της οικογένειας ή φίλος ενός δηλητηριασμένου ατόμου, μπορείτε να βοηθήσετε πολύ τον γιατρό και να παράσχετε πολύτιμες ενδείξεις λέγοντας στον γιατρό σχετικά με αυτές τις λεπτομέρειες:

• Όλα όσα έτρωγε ή ήπιανε πρόσφατα
• Ονόματα όλων των συνταγογραφούμενων και μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων που λαμβάνει το άτομο
• Έκθεση σε χημικά προϊόντα στο σπίτι ή στην εργασία
• Είτε άλλοι στην οικογένεια ή στην εργασία έχουν επίσης πάσχουν από ασθένεια ή έχουν εκτεθεί
• Αν το άτομο έχει ψυχιατρικό ιστορικό για να υποδείξει σκόπιμη κατάποση (απόπειρα αυτοκτονίας)

Δοκιμές: Πολλά δηλητήρια μπορούν να ανιχνευθούν στο αίμα ή στα ούρα. Ωστόσο, ένας γιατρός δεν μπορεί να διατάξει "κάθε δοκιμή στο βιβλίο" όταν η διάγνωση είναι ασαφής. Τα τεστ που θα παραγγελθούν θα βασίζονται σε πληροφορίες που αποκαλύπτονται στην ιστορία και στη φυσική εξέταση.

• Μια τοξικολογική οθόνη ή μια οθόνη "tox" αναζητά κοινά φάρμακα κατάχρησης. Οι περισσότερες τοξικολογικές οθόνες θα εντοπίσουν:
  • ακεταμινοφαίνη,
  • ασπιρίνη,
  • μαριχουάνα,
  • οπιοειδή (ηρωίνη, κωδεΐνη),
  • βενζοδιαζεπίνες (διαζεπάμη, χλωροδιαζεποξείδιο),
  • αμφεταμίνες (άνω μέρος),
  • κοκαΐνη, και
  • αλκοόλ.
• Μια ειδική εξέταση αίματος θα δώσει επίπεδα ορού ορισμένων φαρμάκων, όπως η φαινυτοΐνη (Dilantin), η θεοφυλλίνη (Theo-Dur, Respbid, Slo-Bid, Theo-24, Theolair, Uniphyl, Slo-Phyllin) Lithobid) και ακεταμινοφαίνη.
• Ορισμένα φάρμακα επηρεάζουν την ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς. Ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) μπορεί να αποκαλύψει τοξικότητα.
• Μερικές φορές ένα άτομο είναι ασυνείδητο χωρίς προφανή λόγο. Μια αξονική τομογραφία του εγκεφάλου θα σας βοηθήσει να πείτε αν υπάρχει μια δομική αλλαγή στον εγκέφαλο, όπως ένα εγκεφαλικό επεισόδιο.

Θεραπεία Δηλητηρίασης

Η δηλητηρίαση μπορεί να συμβεί από μια ποικιλία παραγόντων όπως τα φάρμακα, τα παράνομα ναρκωτικά, τα τρόφιμα και οι προσπάθειες να βλάψουν τη ζωή τους. Η δηλητηρίαση είναι ιατρική κατάσταση και δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί στο σπίτι. Αν νομίζετε ότι εσείς ή κάποιος που γνωρίζετε δείχνει τα συμπτώματα δηλητηρίασης όπως περιγράφηκε προηγουμένως, αναζητήστε αμέσως ιατρική φροντίδα.

Δηλητηρίαση Self-Care στο σπίτι

Εάν εσείς ή κάποιος που γνωρίζετε έχει καταπιεί ή έχει εισπνεύσει ένα δηλητήριο και εσείς ή έχετε συμπτώματα ή συμπτώματα όπως ναυτία, έμετο, πόνο, αναπνευστική δυσχέρεια, κατάσχεση, σύγχυση ή μη φυσιολογικό χρώμα του δέρματος, πρέπει να καλέσετε είτε ένα ασθενοφόρο είτε τις ΗΠΑ Εθνικό κέντρο ελέγχου δηλητηριάσεων στο 1-800-222-1222 για καθοδήγηση. Αυτός ο αριθμός κατευθύνεται στο κέντρο ελέγχου δηλητηριάσεων που εξυπηρετεί την περιοχή σας.

• Τοποθετήστε τον αριθμό τηλεφώνου (μαζί με αστυνομία, πυρκαγιά και 911 ή αντίστοιχο) κοντά στα οικιακά τηλέφωνά σας.
• Μην προκαλέσετε εμετό ή δώστε σιρόπι του Ipecac.
  • Το Ipecac χρησιμοποιήθηκε προηγουμένως για την πρόκληση εμέτου σε δηλητηριασμένους ασθενείς, όπου υπήρχε μια πιθανότητα να βγει η τοξίνη από το σώμα. Διάφορα συμβουλευτικά όργανα, όπως η Αμερικανική Ένωση Κέντρων Ελέγχου Δηλητηριάσεων και η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής, συνέστησαν να μην χρησιμοποιηθεί το Ipecac και ότι δεν πρέπει να φυλάσσεται καν στο νοικοκυριό. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με αυτό το θέμα, επισκεφθείτε τη διεύθυνση: http://www.poison.org/prepared/ipecac.asp
• Μην δίνετε ενεργό άνθρακα στο σπίτι. Επιτρέψτε στο ιατρικό προσωπικό να αποφασίσει αν αυτή η θεραπεία είναι κατάλληλη.
• Το κέντρο ελέγχου δηλητηριάσεων θα σας καθοδηγήσει τι πρέπει να κάνετε ή αν είναι διαθέσιμο ένα αντίδοτο.

Δηλητηρίαση Ιατρική περίθαλψη

Αποβολή: Απαλλαγείτε από το μη απορροφημένο δηλητήριο προτού να μπορέσετε να κάνετε οποιαδήποτε βλάβη.

• Εάν ο ασθενής είναι ασυνείδητος, ο γιατρός θα βάλει έναν εύκαμπτο, μαλακό, πλαστικό σωλήνα στην κάνναβη για να προστατεύσει το άτομο από την ασφυξία στο δικό του εμετό και να παράσχει τεχνητή αναπνοή (διασωλήνωση).
• Μόλις το δηλητήριο κινηθεί πέρα ​​από το στομάχι, απαιτούνται άλλες μέθοδοι.
• Ο ενεργοποιημένος ξυλάνθρακας ενεργεί ως "σούπερ" απορροφητής πολλών δηλητηρίων. Μόλις το δηλητήριο κολλήσει στον άνθρακα στο έντερο, το δηλητήριο δεν μπορεί να απορροφηθεί στην κυκλοφορία του αίματος. Ο ενεργοποιημένος ξυλάνθρακας δεν έχει καμιά γεύση, αλλά η αμμώδης υφή προκαλεί μερικές φορές το άτομο να κάνει εμετό. Για να είναι αποτελεσματική, ο ενεργός άνθρακας πρέπει να χορηγείται το συντομότερο δυνατό μετά τη δηλητηρίαση. Δεν λειτουργεί με αλκοόλ, καυστικά, λίθιο (Lithobid) ή πετρελαϊκά προϊόντα.
• Η άρδευση ολόκληρου του εντέρου απαιτεί να πίνετε μια μεγάλη ποσότητα από ένα υγρό που ονομάζεται Golytely. Αυτό ξεπλένει ολόκληρο το γαστρεντερικό σωλήνα πριν απορροφηθεί το δηλητήριο.

Αντιδότια: Ορισμένα δηλητήρια έχουν ειδικά αντίδοτα. Τα αντίδοτα είτε εμποδίζουν το δηλητήριο από το να λειτουργήσει είτε να αντιστρέψει τα αποτελέσματα του δηλητηρίου.

• Η ατροπίνη είναι ένα αντίδοτο για ορισμένα νευρικά αέρια και εντομοκτόνα. Κατά τη διάρκεια της Επιχείρησης Desert Storm, όλο το στρατιωτικό προσωπικό είχε εκδοθεί αδρανοποιητές ατροφίνης όταν φοβόταν ότι ο εχθρός θα χρησιμοποιούσε νευρικό αέριο.
• Ένα κοινό αντίδοτο είναι η Ν-ακετυλοκυστεΐνη (Mucomyst), η οποία χρησιμοποιείται για την εξουδετέρωση υπερδοσολογίας ακεταμινοφαίνης (Tylenol). Το ακεταμινοφέν, σε κανονικές δόσεις, είναι ένα από τα ασφαλέστερα φάρμακα που είναι γνωστά, αλλά μετά από μια τεράστια υπερδοσολογία, το ήπαρ είναι κατεστραμμένο και η ηπατίτιδα και η ηπατική ανεπάρκεια αναπτύσσονται. Ο Mucomyst λειτουργεί ως ένα αντίδοτο ενισχύοντας τις φυσικές ικανότητες αποτοξίνωσης του σώματος όταν είναι συγκλονισμένοι.
• Μπορεί επίσης να είναι δυνατή η αντιστροφή της επιβλαβούς επίδρασης ενός φαρμάκου, ακόμη και αν δεν υπάρχει αντίδοτο.
  • Εάν ένα άτομο με διαβήτη παίρνει πάρα πολύ ινσουλίνη, ένα επικίνδυνα χαμηλό επίπεδο σακχάρου στο αίμα (υπογλυκαιμία) θα προκαλέσει αδυναμία, απώλεια των αισθήσεων και τελικά θάνατο. Η ζάχαρη που χορηγείται από το στόμα ή το IV είναι μια αποτελεσματική θεραπεία μέχρι να αφαιρεθεί η ινσουλίνη.
  • Όταν το δηλητήριο είναι ένα βαρύ μέταλλο, όπως ο μόλυβδος, ειδικά φάρμακα (χηλικοί παράγοντες) δεσμεύουν το δηλητήριο στην κυκλοφορία του αίματος και προκαλούν την εξάλειψή του στα ούρα.
  • Ένας άλλος "δεσμευτής" είναι το σουλφονικό νάτριο πολυστυρολίου (Kayexalate), το οποίο μπορεί να απορροφήσει κάλιο και άλλους ηλεκτρολύτες από την κυκλοφορία του αίματος.
  • Εάν ένα άτομο έχει δαγκωθεί από ένα δηλητηριώδες φίδι, και το αντινενίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να εξουδετερώσει τις τοξίνες.

Γενικά υποστηρικτικά μέτρα: Όταν δεν υπάρχουν ειδικές θεραπείες, ο γιατρός θα θεραπεύσει τα σημεία και τα συμπτώματα όπως απαιτείται.

• Αν το άτομο είναι ταραχές ή ψευδαισθήσεις, μπορεί να δοθεί ηρεμιστικό για να ηρεμήσει το άτομο μέχρι να φτάσει το φάρμακο.
• Ένας αναπνευστήρας μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αναπνεύσει για όποιον έχει σταματήσει να αναπνέει από δηλητηρίαση.
• Τα αντιπηκτικά φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία ή την πρόληψη των επιληπτικών κρίσεων.

Πρόγνωση δηλητηρίασης

Το κλειδί για ένα καλό αποτέλεσμα είναι η ταχεία αναγνώριση ότι έχει συμβεί δηλητηρίαση και η ταχεία μεταφορά σε ειδική ιατρική μονάδα όταν υποδεικνύεται.

• Όταν η ιατρική περίθαλψη (και η χρήση του Εθνικού Κέντρου Ελέγχου Δηλητηριάσεων των Η.Π.Α. (1-800-222-1222) παρέχεται έγκαιρα, η μεγάλη πλειοψηφία των ανθρώπων επιβιώνει με δηλητηριάσεις.
• Κακή έκβαση μπορεί να συμβεί όταν αυτά είναι η αιτία της δηλητηρίασης:
  • Υψηλά τοξικές ουσίες όπως το κυανίδιο
  • Ουσίες που τραυματίζουν αμέσως τους ιστούς του σώματος (λίαν ή οξέα, για παράδειγμα)
  • Δηλητηρίαση ως αποτέλεσμα της έκθεσης με την πάροδο του χρόνου, συχνά μη αναγνωρισμένων (παραδείγματα περιλαμβάνουν το ρυπανθέν νερό, τις εκθέσεις στο χώρο εργασίας και το μόλυβδο)