Κατανόηση των PBMs (Diabetes Diabetes

Σήμερα συνεχίζουμε την κάλυψη των Διευθυντών Παροχής Φαρμακείων (PBM) εδώ στο "Ορυχείο, χρησιμοποιώντας το hashtag #PBMsExposed . Ευχαριστώ ιδιαιτέρως τον ανταποκριτή μας Dan Fleshler στη Νέα Υόρκη για το έργο του που αναδύεται σε αυτό το σημαντικό θέμα.

Τα μέσα μαζικής ενημέρωσης έχουν * τελικά * λάμψει στο προσκήνιο πρόσφατα στους Φαρμακευτικούς Επενδυτές (PBM), τους βασικούς μεσάζοντες στην αλυσίδα εφοδιασμού φαρμάκων που η Big Pharma και μια ομάδα εμπειρογνωμόνων επικρίνουν επί του παρόντος τις αιφνιδιαστικές τιμές.

Δεδομένου ότι τα PBMs είναι ζωτικής σημασίας για την υγεία και τους τραπεζικούς λογαριασμούς των ατόμων με διαβήτη (PWD), πρέπει να καταλάβουμε τι ακριβώς κάνουν και πώς κερδίζουν χρήματα.

Αλλά αυτή είναι μια πολύ δύσκολη δουλειά, εκτός αν έχετε την υπομονή και την αντοχή να βαρεθείτε μέσα από τα άρθρα που προκαλούν τον ύπνο και με κουραστική λεπτομέρεια. Να είσαι ειλικρινής. Μπορείτε να κατανοήσετε τον παρακάτω πίνακα; Δεν μπορώ:

Για τους περισσότερους από εμάς στην κοινότητα του διαβήτη, τα PBMs και η συμμετοχή τους στο σύστημα τιμολόγησης της ινσουλίνης είναι ένα "μαύρο κουτί", ένας όρος που χρησιμοποιείται από τους τύπους techno για πολύπλοκο εξοπλισμό των οποίων η εσωτερική λειτουργία είναι μυστήρια.

Με τη βοήθειά του, έχουμε βάλει μαζί το ακόλουθο αστάρι στο οποίο προέρχονταν τα PBMs, οι πηγές των κερδών τους και το ρόλο που παίζουν στο σημερινό παράλογο, εξοργιστικό σύστημα τιμολόγησης φαρμάκων:

Ποιοι είναι οι PBMs και τι κάνουν;

Τα PBMs διατίθενται σε διαφορετικά σχήματα και μεγέθη (Σκεφτείτε "YPBMV" - Το PBM σας μπορεί να ποικίλει). Τα μεγαλύτερα είναι τα Express Scripts, το CVS Caremark και το OptumRx της United Health Care. Ελέγχουν περίπου το 80% της αγοράς και διαχειρίζονται φάρμακα για 180 εκατομμύρια Αμερικανούς. Έχουν ετήσια έσοδα άνω των 15 δισεκατομμυρίων δολαρίων. Άλλα PBM, όπως το Argus, η Prime Therapeutics, οι πολίτες Rx και Cigna επικεντρώνονται περισσότερο στις μικρές και μεσαίες επιχειρήσεις.

Όλοι διαχειρίζονται σχέδια συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Οι πελάτες τους περιλαμβάνουν ασφαλιστικές εταιρείες υγείας, άλλες επιχειρήσεις, συνδικάτα, κρατικές κυβερνήσεις, διαχειρίστηκαν τα σχέδια Medicaid και άλλα. Τα PBMs παρέχουν στους πελάτες τους, μεταξύ άλλων:

Φαρμακεία για παραγγελίες μέσω αλληλογραφίας

Δίκτυα ανεξάρτητων φαρμακοποιών

• Σχέδια ωφέλειας
• - Τα PBMs καθιερώνουν «formularies», αυτές τις σημαντικές ταξινομήσεις που καθορίζουν ποια φάρμακα (DUR)
• - δομημένες και συνεχείς ανασκοπήσεις της συνταγογράφησης, χορήγησης και χρήσης των φαρμάκων με βάση προκαθορισμένα κριτήρια, η οποία έχει ως στόχο να περιορίσει το κόστος και η βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων Ένας λόγος για τον οποίο είναι δύσκολο να εκτιμηθεί η αξία τους στους καταναλωτές είναι ότι οι συμφωνίες που κάνουν είναι εμπιστευτικές, αποκρύπτονται ακόμη και από τις κρατικές και ομοσπονδιακές ρυθμιστικές αρχές.Αλλά εδώ είναι μια ηλιόλουστη, ευχάριστη περιγραφή αυτού που υποτίθεται ότι επιτυγχάνουν από την εμπορική τους ένωση, το PCMA (πάρτε το με ένα σιτάρι αλάτι, παρακαλώ):
• Αρκετά αλάτι με αυτό το μάρκετινγκ; Ιστορία των PBMs

Η εξέλιξη των PBMs είναι μια συναρπαστική ιστορία, πραγματικά.

Εμφανίστηκαν για πρώτη φορά στα τέλη της δεκαετίας του 1960 για να διεκπεραιώσουν ασφαλιστικές αξιώσεις. Εκείνη την εποχή, περισσότεροι Αμερικανοί άρχιζαν να παίρνουν συνταγογραφούμενα φάρμακα και οι ασφαλιστικές εταιρείες ήταν συγκλονισμένοι από όλες τις γραφειοκρατικές πράξεις, έτσι ώστε οι PBMs παρενέβησαν για να βοηθήσουν. Μετά από μια επιχειρηματική έκρηξη στη δεκαετία του '80, οι εταιρείες Pharma άρχισαν να αγοράζουν PBM μαζικά κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του '90 για να πάρουν τον έλεγχο σε μεγάλο μέρος της αλυσίδας εφοδιασμού φαρμάκων. Ωστόσο, η Ομοσπονδιακή Επιτροπή Εμπορίου αφαίρεσε τις συμφωνίες αυτές, αναφέροντας συγκρούσεις συμφερόντων. Αυτό οδήγησε στις αρχές της δεκαετίας του 2000, όταν οι αλυσίδες φαρμακείων πεινασμένων άρχισαν να συγχωνεύονται με PBMs, προκαλώντας παρόμοιες ανησυχίες από ορισμένους υποστηρικτές.

Από αυτές τις ταπεινές αρχές και τα χρόνια, τα PBMs προσέθεσαν σταδιακά άλλες λειτουργίες και εξελίχθηκαν στα εταιρικά μεγαθήρια που υπάρχουν σήμερα.

Ποιος είναι ο ρόλος του PBM στην τιμολόγηση της ινσουλίνης

;

Οι οργανισμοί αυτοί μεταπηδούν στη διαδικασία τιμολόγησης αφού οι κατασκευαστές ινσουλίνης ορίσουν την αρχική ή "τιμή καταλόγου" του φαρμάκου. Στη συνέχεια οι PBMs διαπραγματεύονται με τους κατασκευαστές ναρκωτικών και βοηθούν να καθορίσουν ποιοι είναι οι πελάτες τους (οι χορηγοί των σχεδίων υγείας), τα φαρμακεία, άλλοι μεσάζοντες και - τελικά - εσείς και εγώ πραγματικά πληρώνουμε.

Πώς κάνουν τα χρήματα PBMs; Ο Desai του Avalere Health τοποθετεί τα κέντρα κερδοσκοπίας PBMs σε τρεις "κουβάδες":

* Φανταστείτε με τον ήχο των νομισμάτων που πέφτουν στους κάδους ("cha-ching") όπως περιγράφω καθένα * > Cha-ching # 1: Εκπτώσεις

Οι φαρμακοποιοί επιθυμούν να τους δοθεί η προτιμώμενη κατάσταση στις φόρμες των PBMs. Για να πάρουν μια άκρη, οι κατασκευαστές προσφέρουν "εκπτώσεις" -i. μι. , πολλά χρήματα - στα PBM για τη διάθεση μεμονωμένων φαρμάκων. Οι νικητές στον αγώνα για την ένταξη των πληρωμάτων πληρώνουν τις εκπτώσεις στα PBMs μπροστά.

Μερικές φορές τα PBM διατηρούν ένα ποσοστό των εκπτώσεων και μερικές φορές επιστρέφουν το 100% στους πελάτες τους, τους χορηγούς του σχεδίου υγείας.

Τι παίρνουμε από αυτό;

Οι χορηγοί προγραμμάτων υγείας γενικά χρησιμοποιούν εκπτώσεις για να βοηθήσουν να μειώσουν τα ασφάλιστρα και αυτό βοηθά εσείς και εμένα στο κάτω μέρος της αλυσίδας τροφίμων Pharma. Στη συνέχεια, οι κατασκευαστές φαρμάκων αυξάνουν τις τιμές των καταλόγων τους επειδή προσδοκούν τις εκπτώσεις και τις εκπτώσεις. Δεν είναι λοιπόν σαφές εάν οι καταναλωτές κερδίζουν ή χάνουν στο παιχνίδι εκπτώσεων.

Τα PBM κερδίζουν σίγουρα, ακόμα κι αν δίνουν όλα τα χρήματα πίσω στους πελάτες τους. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι, όπως λέει ο Desai, οι PBMs γενικά προσκολλώνται στις πληρωμές έκπτωσης αρκετά καιρό για να επωφεληθούν από τις πληρωμές τόκων (γνωστός και ως "float"). Αρκετά έξυπνος, ε;

Cha-ching # 2: Εκπτώσεις

Επειδή οι PBMs αγοράζουν μεγάλες ποσότητες φαρμάκων και προμηθειών από τους κατασκευαστές φαρμάκων, είναι επίσης σε θέση να διαπραγματευτούν για προκαταβολικές εκπτώσεις αγοράς. Ο Desai λέει ότι οι εκπτώσεις συνήθως κυμαίνονται από 5-10% της τιμής καταλόγου ενός φαρμάκου.

Τι παίρνουμε από αυτό;

Παρόλο που η μητρική εταιρεία της PBM διατηρεί τις εκπτώσεις, ο Desai λέει: «Ο πελάτης παίρνει ένα έμμεσο όφελος όταν το φαρμακείο PBM διανέμει με χαμηλότερο κόστος από ένα φαρμακείο μη PBM."

Cha-ching # 3: Υπηρεσίες

Τα PBM χρεώνουν ένα ευρύ φάσμα τελών για διαφορετικές πτυχές της διαχείρισης του σχεδίου υγείας. "Σε γενικές γραμμές, τείνουν να είναι στο ενιαίο ή χαμηλό διπλό ψηφίο, αλλά δεν θα βρείτε πηγές για αυτό λόγω των ρητρών εμπιστευτικότητας στις συμβάσεις", λέει ο Desai.

Τι παίρνουμε από αυτό;

Σύμφωνα με μια έκθεση που ανέθεσε η ίδια η εμπορική ένωση PCMA, τα PBMs σώζουν πληρωτές και ασθενείς κατά μέσο όρο 941 δολάρια ετησίως λόγω των παραχωρήσεων τιμών που διαπραγματεύονται και άλλων δραστηριοτήτων. Δείτε παρακάτω για μια αξιολόγηση του κατά πόσον κάνουν περισσότερο καλό από ό, τι η βλάβη στο κόστος των φαρμάκων.

Περισσότερες Τιμές PBM Shenanigans

Και εδώ υπάρχουν τρεις ακόμα "κάδοι", οι οποίοι θα σας δώσουν μια ιδέα για ποιο λόγο πολλοί ανεξάρτητοι φαρμακοποιοί και καταναλωτές υποστηρίζουν το μίσος PBM:

Cha-ching # 4:

Spread Pricing

Μερικές φορές τα PBM επιστρέφουν τα φαρμακεία με ένα ρυθμό για να διανέμουν ένα φάρμακο, αλλά χρεώνουν υψηλότερο επιτόκιο στον υπεύθυνο του σχεδίου για την υγεία και στη συνέχεια τσακίζουν τη διαφορά - ή το "spread". "

Cha-ching # 5: Έκπτωση κατά την άντληση

Τα PBMs περιστασιακά αλιεύονται ευνοώντας τα ακριβά φάρμακα στις φόρμες, σε αντάλλαγμα για τις πολύ μεγάλες πληρωμές από τους κατασκευαστές φαρμάκων. Το Business Insider

ανέφερε για το πώς οι AstraZeneca και Medco Health - τώρα μέρος των Express Scripts - προσπάθησαν να το βγάλουν αυτό για ένα φάρμακο παλινδρόμησης οξέος.

Cha-ching # 6:

" Clawbacks "

Στο μετρητή φαρμακείου ένας ασθενής πληρώνει ένα copay που έχει οριστεί από το PBM και ένα σχέδιο ασφάλισης. Μερικές φορές το PBM "χαράζει" ένα μέρος αυτής της πληρωμής και το διατηρεί. Για παράδειγμα: ένα PBM λέει σε έναν φαρμακοποιό να ζητήσει ένα copay $ 35 σε ένα ρινικό σπρέι, παρόλο που το PBM θα κρατούσε αργότερα $ 28 από την πληρωμή αυτού του ασθενούς και το φαρμακείο θα πάρει μόλις $ 7. Ορισμένοι φαρμακοποιοί θεωρούν αυτή την πρακτική ως ληστεία αυτοκινητοδρόμου, αλλά τα PBM την υπερασπίζονται ως μέρος του συστήματος που χρησιμοποιούν για να «παρακολουθούν τα δίκτυα φαρμακείων τους», σύμφωνα με τον Desai. Το clawback είναι τα φαρμακεία ποινής που πληρώνουν τους πλοίαρχους του PBM για μη μέτρηση μέχρι ορισμένα πρότυπα επιδόσεων - π.χ. σολ. , όταν οι πελάτες τους δεν ξαναγεμίζουν τα φάρμακα τακτικά. Είναι τα PBMs πιο καλοί από τις βλάβες; Έχω ακόμη βρει κάποιον που μπορεί να δώσει μια πειστική απάντηση σε αυτό το ερώτημα, επειδή η διαδικασία τιμολόγησης φαρμάκων είναι κρυφή και περίπλοκη. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι τα PBMs μειώνουν τις αρχικές τιμές καταλόγου των φαρμάκων που χρεώνουν οι κατασκευαστές. Και αυτό είναι καλό.

Ωστόσο, η Desai λέει ότι είναι "δύσκολο να κρίνουμε" αν η αξία που παρέχουν μέτρα μέχρι τα τέλη που χρεώνουν. Αν κάποιος εμπειρογνώμονας όπως αυτός δεν μπορεί να κάνει την κρίση, πώς εμείς οι υπόλοιποι από εμάς υποτίθεται ότι θα το λύσουμε;

Είμαι πεπεισμένος ότι το σύστημα δίνει υπερβολική δύναμη και κέρδος στο PBM, που αποδεικνύεται από όλους τους διαφορετικούς τρόπους με τους οποίους κερδίζουν χρήματα χωρίς να παράγουν τίποτα.

Υπάρχουν τρόποι για να επιδιορθώσουμε τουλάχιστον μερικά από αυτά που έχουν σπάσει και πρέπει να βρούμε τρόπους για να μεταρρυθμίσουμε το σύστημα ώστε να διασφαλίσουμε ότι τα PBMs δεν προσθέτουν στο κόστος των ναρκωτικών και κάνουν περισσότερο κακό παρά καλό. Η κοινότητα για την υπεράσπιση του διαβήτη (και πέραν αυτής) μπορεί να διαδραματίσει ένα ρόλο σε αυτό, και σύντομα θα διερευνήσουμε αυτές τις προσκλήσεις για δράση.

Μείνετε συντονισμένοι για την συνεχιζόμενη κάλυψη

# PBMsExposed

Αποποίηση ευθύνης

: Περιεχόμενο που δημιουργήθηκε από την ομάδα του ομίλου Diabetes Mine. Για περισσότερες πληροφορίες κάντε κλικ εδώ. Αποποίηση ευθυνών Αυτό το περιεχόμενο δημιουργήθηκε για το Diabetes Mine, ένα blog για την υγεία των καταναλωτών που επικεντρώνεται στην κοινότητα του διαβήτη. Το περιεχόμενο δεν εξετάζεται ιατρικά και δεν συμμορφώνεται με τις εκδοτικές οδηγίες της Healthline. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη συνεργασία της Healthline με το Diabetes Mine, κάντε κλικ εδώ.