Τι προκαλεί ασκίτη; θεραπεία, συμπτώματα, διάγνωση και πρόγνωση

Τι είναι ασκίτης; Ορισμός

Τα όργανα της κοιλίας περιέχονται σε ένα σάκο ή μεμβράνη που ονομάζεται περιτόναιο. Κανονικά η περιτοναϊκή κοιλότητα περιέχει μόνο μια μικρή ποσότητα υγρού, αν και στις γυναίκες αυτό μπορεί να ποικίλει (κατά 20ml ή λιγότερο από μια ουγγιά) ανάλογα με τον έμμηνο κύκλο. "Ο ασκίτης είναι ο όρος που χρησιμοποιείται για να δηλώσει αυξημένο υγρό στην περιτοναϊκή κοιλότητα, μια κατάσταση που δεν είναι φυσιολογική.

Υπάρχει μια ποικιλία ασθενειών που μπορούν να προκαλέσουν συσσώρευση του υγρού και οι λόγοι που προκαλούν τον ασκίτη μπορεί να είναι διαφορετικοί για κάθε ασθένεια. Ο καρκίνος που εξαπλώνεται στο περιτόναιο μπορεί να προκαλέσει άμεση διαρροή υγρού, ενώ άλλες ασθένειες προκαλούν υπερβολική συσσώρευση νερού και νατρίου στο σώμα. Αυτό το υγρό μπορεί τελικά να διαρρεύσει στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Συνηθέστερα, ο ασκίτης οφείλεται σε ηπατική νόσο και στην αδυναμία αυτού του οργάνου να παράγει αρκετή πρωτεΐνη για να συγκρατεί υγρό στην κυκλοφορία του αίματος καθώς επίσης και ένα εμπόδιο για να ρέει μέσα από το ουλώδες ήπαρ. Κανονικά, το νερό κρατιέται στην κυκλοφορία του αίματος με την πίεση του ογκογόνου. Η έλξη των πρωτεϊνών κρατά μόρια νερού από τη διαρροή των τριχοειδών αγγείων στους περιβάλλοντες ιστούς. Καθώς προχωρά η ηπατική νόσος, μειώνεται η ικανότητα του ήπατος να παράγει πρωτεΐνες, έτσι η ογκοτική πίεση μειώνεται εξαιτίας της έλλειψης ολικής πρωτεΐνης στο σώμα και διαρροές νερού στους περιβάλλοντες ιστούς.

Εκτός από τον ασκίτη, το επιπλέον υγρό μπορεί να εκτιμηθεί σε πολλές άλλες περιοχές του σώματος ως οίδημα (πρήξιμο). Οίδημα μπορεί να εμφανιστεί στα πόδια, στα πόδια, στο θωρακικό κοιλότητα, σε μια ποικιλία άλλων οργάνων και μπορεί να συσσωρευτεί υγρό στους πνεύμονες. Τα συμπτώματα που προκαλούνται από αυτό το υπερβολικό υγρό θα εξαρτηθούν από τη θέση του.

Τι προκαλεί ασκίτη;

Ο κατάλογος των αιτιών ασκιτών αρχίζει με το ήπαρ. Ανεξάρτητα από τον λόγο της ηπατικής ανεπάρκειας, ένα δυσλειτουργικό ήπαρ δεν μπορεί να παράγει αρκετή πρωτεΐνη για να διατηρήσει την ογκοτική πίεση για να διατηρεί το υγρό στο κυκλοφορικό σύστημα.

Αιτίες ασκίτη που οφείλονται σε ηπατικά προβλήματα περιλαμβάνουν:

• Η κίρρωση περιγράφει μια μορφή ηπατικής νόσου στην οποία ο ιστός του ήπατος που έχει υποστεί βλάβη αντικαθίσταται από ιστό ουλής. Καθώς ο ιστός του ήπατος χαθεί, εμφανίζεται προοδευτική ηπατική ανεπάρκεια. Αλκοολική ηπατική νόσο ή αλκοολική ηπατίτιδα (ηπαρ = ήπατος + itis = φλεγμονή), ηπατίτιδα (Β ή Γ) και λιπώδης ηπατική νόσο είναι οι πιο συχνές αιτίες κίρρωσης.
• Η οξεία ηπατική ανεπάρκεια μπορεί να οδηγήσει σε ασκίτη. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε οξεία βλάβη στα κύτταρα του ήπατος, συμπεριλαμβανομένων ανεπιθύμητων ενεργειών σε φάρμακα ή κατάχρησης φαρμάκων (για παράδειγμα, η ηπατική ανεπάρκεια είναι η κύρια συνέπεια της υπερδοσολογίας με ακεταμινοφαίνη).
• Το σύνδρομο Budd-Chiari προκαλείται από την απόφραξη των ηπατικών φλεβών (εκείνες που αποβάλλουν το ήπαρ). Αυτό προκαλεί την τριάδα του ασκίτη, τον κοιλιακό πόνο και την ηπατοσπληνομεγαλία (διόγκωση του ήπατος και της σπλήνας).
• Ο καρκίνος που έχει μετασταθεί ή εξαπλωθεί στο ήπαρ μπορεί επίσης να είναι η πηγή ασκίτη.

Άλλες αιτίες ασκίτη περιλαμβάνουν:

• Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι η αδυναμία του καρδιακού μυός να αντλήσει επαρκώς το υγρό μέσα στα αιμοφόρα αγγεία. Αυτό μπορεί να προκαλέσει μια ποικιλία προβλημάτων, αλλά κυρίως το υγρό ενισχύει τους πνεύμονες και άλλα όργανα που τους προκαλούν να αποτύχουν. Αυτή η υπερφόρτωση νερού μπορεί να προκαλέσει διαρροή στην περιτοναϊκή κοιλότητα και το σχηματισμό ασκίτη.
• Νεφρωσικό σύνδρομο, στο οποίο η νεφρική βλάβη προκαλεί διαρροή της πρωτεΐνης στα ούρα, μειώνει την ογκοτική πίεση και μπορεί να οδηγήσει σε ασκίτη.
• Οι διαταραχές του παγκρέατος μπορούν να οδηγήσουν σε ασκίτες με διάφορους τρόπους. Η οξεία παγκρεατίτιδα (φλεγμονή του παγκρέατος) μπορεί να προκαλέσει συσσώρευση υγρών ως μέρος της φλεγμονώδους αντίδρασης. Η χρόνια παγκρεατίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε υποσιτισμό, με αποτέλεσμα τη μείωση της ολικής σωματικής πρωτεΐνης, την απώλεια της ογκοτικής πίεσης και τον ασκίτη. Ο καρκίνος του παγκρέατος μπορεί να προκαλέσει άμεση απώλεια υγρών.
• Ο άμεσος ερεθισμός του περιτόναιου μπορεί να προκαλέσει διαρροή υγρού ως μέρος της διαδικασίας φλεγμονής. Αυτός ο ερεθισμός μπορεί να οφείλεται σε κακοήθεια (καρκίνο) ή λοίμωξη.
• Οι ασθένειες των ωοθηκών μπορούν να συσχετιστούν με ασκίτη. Ο καρκίνος των ωοθηκών δεν έχει αρχικά συμπτώματα και πολλές γυναίκες θα κάνουν τη διάγνωση επειδή αναπτύσσουν ασκίτη. Το σύνδρομο Meigs είναι ένας καλοήθης όγκος της ωοθήκης που ονομάζεται ιώδιο που παρουσιάζεται με ασκίτη και υπεζωκοτική συλλογή (υγρό στις κοιλότητες που περιβάλλουν τους πνεύμονες). Η σκληρή επιφάνεια του όγκου των ωοθηκών μπορεί να προκαλέσει σημαντικό ερεθισμό του περιτόναιου, προκαλώντας διαρροή υγρού.
• Ο ασκίτης βρίσκεται ασυνήθιστα στον υποθυρεοειδισμό (χαμηλή λειτουργία του θυρεοειδούς) . Συνήθως, ο υποθυρεοειδισμός δεν έχει υποβληθεί σε θεραπεία για παρατεταμένο χρονικό διάστημα και ο ασκίτης επιλύεται όταν τα επίπεδα του θυρεοειδούς στο σώμα επιστρέφουν στο φυσιολογικό.

Ποια είναι τα συμπτώματα και τα σημάδια ασκίτη;

Υπάρχει μια διάκριση μεταξύ των ασθενών που αναπτύσσουν ασκίτη εξαιτίας της ηπατικής νόσου και της κίρρωσης και εκείνων που την αναπτύσσουν εξαιτίας της φλεγμονής του περιτοναίου λόγω καρκίνου. Η ασθένεια του ήπατος τείνει να είναι σχετικά ανώδυνη, ενώ οι ασθενείς με καρκίνο εμφανίζουν σημαντικές ποσότητες πόνου.

Διαφορετικά, τα συμπτώματα είναι παρόμοια. Υπάρχει πρήξιμο της κοιλιάς για να διευκολυνθεί η συσσώρευση υγρών. Αυτό μπορεί να δυσκολέψει το διάφραγμα (ο πλατύς μυς που χωρίζει το στήθος από την κοιλία) για να βοηθήσει με την αναπνοή, προκαλώντας δύσπνοια.

Ενώ μια τεταμένη κοιλιά γεμάτη με υγρό είναι εύκολο να αναγνωριστεί, αρχικά, η ποσότητα του υγρού ασκίτη μπορεί να είναι μικρή και δύσκολο να ανιχνευθεί. Καθώς αυξάνεται ο αριθμός των υγρών, ο ασθενής μπορεί να παραπονεθεί για πληρότητα ή βαρύτητα στην κοιλιακή χώρα. Είναι συχνά τα σημάδια της υποκείμενης νόσου που αρχικά φέρνει τον ασθενή να αναζητήσει ιατρική περίθαλψη.

Στην κίρρωση του ήπατος, όχι μόνο συσσωρεύεται υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα, αλλά μπορεί να υπάρχει οίδημα των ποδιών, εύκολος μώλωπας, διεύρυνση των μαστών και σύγχυση λόγω εγκεφαλοπάθειας (εγκεφάλου = εγκεφάλου + πάθους = διαταραχής).

Εάν ο ασκίτης οφείλεται σε καρδιακή ανεπάρκεια, μπορεί να υπάρχει δύσπνοια καθώς και οίδημα των ποδιών (οίδημα). Η δυσκολία στην αναπνοή τείνει να είναι χειρότερη με τη δραστηριότητα και με την επίπεδη (orthopnea). Οι ασθενείς με ασκίτη λόγω καρδιακής ανεπάρκειας τείνουν να ξυπνούν στη μέση της νύχτας, με παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια (dys = ανώμαλη + pnea = αναπνοή).

Οι ασθενείς με καρκίνο μπορεί να παραπονεθούν για πόνο, απώλεια βάρους και κόπωση σε συνδυασμό με την κοιλιακή διάταση.

Αυτοί που έχουν αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα (μια μόλυνση του περιτόναιου) εμφανίζουν κοιλιακό άλγος και πυρετό.

Πότε να αναζητήσετε ιατρική περίθαλψη για ασκίτη

Σε γενικές γραμμές, ανεξήγητη κοιλιακή διόγκωση για οποιαδήποτε αιτία είναι ένας λόγος για να αναζητήσετε ιατρική περίθαλψη.

Για όσους γνωρίζουν ασκίτη, ο πυρετός και ο κοιλιακός πόνος πρέπει να αποτελούν προειδοποίηση ότι το υγρό μπορεί να μολυνθεί και ότι πρέπει να προσεγγιστεί αμέσως.

Γαστρεντερολογικές εξετάσεις και δοκιμές ασκιτών

Μερικές φορές είναι δύσκολο για έναν επαγγελματία υγείας να εκτιμήσει ότι υπάρχει ασκίτης. Πιο συχνά, όμως, ο ασθενής παρουσιάζει την καταγγελία της κοιλιακής πληρότητας και πίεσης και ο ασκίτης μπορεί να βρεθεί στη φυσική εξέταση. Η διάγνωση βοηθάται με την εκμάθηση του παρελθόντος ιατρικού ιστορικού του ασθενούς, ώστε ο γιατρός να μπορεί να αποφασίσει να παραγγείλει πρόσθετες εξετάσεις.

Ο πλήρης αριθμός αίματος (CBC) μπορεί να βοηθήσει στην αναζήτηση πιθανής μόλυνσης (αυξημένος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων), αναιμίας (χαμηλή αιμοσφαιρίνη) και έμμεσα στην ηπατική λειτουργία (χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων). Άλλες εξετάσεις αίματος βοηθούν στην αξιολόγηση της ισορροπίας των ηλεκτρολυτών, της λειτουργίας των νεφρών και του ήπατος και της ποσότητας πρωτεΐνης στο σώμα.

Εάν ένας ασθενής εμφανίζει ασκίτες νέας έναρξης, συνιστάται η παρακέντηση για να ληφθούν δείγματα του υγρού για ανάλυση για να βοηθήσουν στη διάγνωση. Η αφαίρεση του υγρού μπορεί να βοηθήσει με τον έλεγχο των συμπτωμάτων (βλ. Παρακάτω). Η παρακέντηση είναι μια αποστειρωμένη διαδικασία όπου μια βελόνα τοποθετείται μέσω του κοιλιακού τοιχώματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα και αφαιρείται το υγρό.

Οι γαστρεντερολόγοι (ειδικοί στο πεπτικό σύστημα, συμπεριλαμβανομένου του ήπατος) χρησιμοποιούν μια φόρμουλα που μετρά την ποσότητα της λευκωματίνης (πρωτεΐνη) στο αίμα σε σύγκριση με την ποσότητα που βρίσκεται στο ασκίτη για να τους βοηθήσει να ταξινομήσουν τον τύπο του ασκίτη και να βοηθήσουν στη διάγνωση. Εάν η ποσότητα πρωτεΐνης είναι υψηλότερη στον ασκίτη παρά στον ορό, μπορεί να οφείλεται σε ηπατική νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, Budd-Chiari, παγκρεατίτιδα, καρκίνο των ωοθηκών ή υποσιτισμό. Εάν η πρωτεΐνη ασκίτη είναι χαμηλότερη, τότε ορισμένες πιθανές λοιμώξεις και κακοήθειες.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις στο υγρό ασκίτη μπορεί να περιλαμβάνουν αξιολόγηση για μόλυνση και αξιολόγηση ηλεκτρολυτών και άλλων ουσιών.

Πώς να αντιμετωπίσετε τον ασκίτη

Η περίσσεια υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα μπορεί να προκαλέσει σημαντική δυσφορία και δυσκολία στην αναπνοή. Η μέθοδος θεραπείας εξαρτάται από τον λόγο για τη συσσώρευση ασκίτη, πόσο γρήγορα έχει συσσωρευτεί το υγρό, είτε πρόκειται για ένα πρώτο περιστατικό είτε για ένα επαναλαμβανόμενο συμβάν και πόσο σημαντικά τα συμπτώματα επηρεάζουν τον ασθενή.

Αλλαγές στον τρόπο ζωής και φαρμακευτική αγωγή

Για τους ασθενείς με κίρρωση, η αρχική θεραπεία για τον ασκίτη ξεκινά με περιορισμό του διαιτητικού αλατιού και φάρμακα που βοηθούν το σώμα να απαλλαγεί από την υπερβολική ποσότητα αλατιού και υγρού. Η σπιρονολακτόνη (Aldactone) είναι ένα φάρμακο διουρητικής πρώτης γραμμής που βοηθά στην παρεμπόδιση της χημικής αλδοστερόνης που είναι υπεύθυνη για την κατακράτηση αλατιού στο σώμα. Μπορούν επίσης να προστεθούν φουροσεμίδη (Lasix) και μετολαζόνη (Zaroxolyn). Αυτή η θεραπεία είναι αποτελεσματική στον έλεγχο του υγρού ασκιτών στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών.

Το σωματικό βάρος χρησιμοποιείται ως μέτρηση του ελέγχου των ασκίτη. Ο στόχος για τη θεραπεία με διουρητικά είναι να χάσετε μεταξύ ενός και δύο κιλών σωματικού βάρους ανά ημέρα ανάλογα με τις υποκείμενες ιατρικές παθήσεις. Μόλις φύγει το μεγαλύτερο μέρος του υγρού ασκιτών, η δοσολογία του φαρμάκου θα εξατομικευθεί στις ανάγκες του ασθενούς.

Ο περιορισμός του νερού μπορεί να ληφθεί υπόψη εάν υπάρχει υπονατριαιμία, (χαμηλό νάτριο του ορού).

Άλλες θεραπείες

Paracentesis: Εάν τα διουρητικά και η δίαιτα αποτύχουν, η παρακέντηση μπορεί να είναι το επόμενο βήμα της θεραπείας που προσφέρεται. Υπό στείρες συνθήκες, μια βελόνα τοποθετείται στον περιτοναϊκό χώρο και απομακρύνεται το υγρό. Η παρακέντηση μπορεί να θεωρηθεί ως ένα πρώτο βήμα εάν το υγρό ασκίτη συσσωρεύεται γρήγορα και η κοιλιακή διάταση προκαλεί πόνο ή δύσπνοια. Επειδή το περιτοναϊκό υγρό περιέχει αλβουμίνη, αν αφαιρεθούν μεγάλες ποσότητες υγρού (περισσότερο από 5 λίτρα), μπορεί να χρειαστεί μετάγγιση λευκωματίνης.

Η παρακέντηση μπορεί να γίνει περισσότερες από μία φορές, αλλά εάν γίνει συχνή ανάγκη για έλεγχο των συμπτωμάτων, μπορούν να ληφθούν υπόψη και άλλες επιλογές.

Οι επιπλοκές της παραισθησίας περιλαμβάνουν λοίμωξη, αιμορραγία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές και διάτρηση οργάνου όπως το έντερο. Ωστόσο, σε έντονο ασκίτη, τα οφέλη αντισταθμίζουν τους κινδύνους για την παροχή βοήθειας στον ασθενή.

• Διασυγκολλημένη ενδοηπατική πορτοσυστατική διακλάδωση (TIPS): Το TIPS εκτρέπει το υγρό από την πυλαία φλέβα στην κεντρική κυκλοφορία του αίματος μειώνοντας έτσι την πίεση στο ήπαρ και μειώνοντας τον σχηματισμό ασκίτη. Ένας επεμβατικός ακτινολόγος είναι σε θέση να βιδώσει έναν καθετήρα ή ενδοπρόθεση κάτω από το δέρμα από την εσωτερική σφαγίτιδα φλέβα στην ηπατική φλέβα ενώ ο ασθενής είναι κατασταλμένος.
• Μεταμόσχευση ήπατος: Οι ασθενείς με κίρρωση και ασκίτη πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για πιθανή μεταμόσχευση ήπατος.
• Καρκίνος: Σε ασθενείς με ασκίτη από καρκίνο, οι περιορισμοί στη διατροφή και τα διουρητικά δεν είναι αποτελεσματικοί. Η παρακέντηση μπορεί να είναι η θεραπεία πρώτης γραμμής. Αν χρειαστεί, ο καθετήρας μπορεί να παραμείνει στη θέση του για να αποστραγγιστεί, έτσι ώστε το υγρό να αφαιρεθεί ανάλογα με τις ανάγκες και ο ασθενής δεν χρειάζεται να υποβληθεί σε επαναλαμβανόμενες διαδικασίες.
• Περιτοναϊκή στείρωση: Η περιτοναϊκή στείρωση είναι μια χειρουργική επέμβαση που μπορεί να αυξήσει τη βραχυχρόνια επιβίωση σε ασθενείς με καρκίνο που δεν είναι υποψήφιοι ή που έχουν αποτύχει σε θεραπεία με παρακεντρισμό. Η μετακίνηση μπορεί επίσης να εξεταστεί για ασθενείς που έχουν ανθεκτικό ασκίτη και δεν είναι υποψήφιοι για παραισθησία, μεταμόσχευση ήπατος ή για μια διαδικασία TIPS.

Ποιες είναι οι θεραπείες για τον ασκίτη;

Για τους ασθενείς με ηπατική νόσο ως αιτία κίρρωσης, η αποχή από το αλκοόλ είναι ένα σημαντικό πρώτο βήμα στη θεραπεία για να ελαχιστοποιηθεί η περαιτέρω ηπατική βλάβη. Τα φάρμακα που περιέχουν ακεταμινοφαίνη πρέπει επίσης να ελαχιστοποιηθούν καθώς απαιτούν μεταβολισμό στο ήπαρ.

Παρακολούθηση της διουρητικής θεραπείας

Το σωματικό βάρος χρησιμοποιείται ως μέτρηση του ελέγχου των ασκίτη. Ο στόχος για τη θεραπεία με διουρητικά είναι να χάσετε μεταξύ ενός και δύο κιλών σωματικού βάρους την ημέρα ανάλογα με τις υποκείμενες ιατρικές παθήσεις. Μόλις φύγει το μεγαλύτερο μέρος του υγρού ασκιτών, η δοσολογία του φαρμάκου θα εξατομικευθεί στις ανάγκες του ασθενούς.

Μπορούν να προληφθούν ασκίτες;

Αν και υπάρχουν πολλές αιτίες ασκίτη, η πιο αποτρεπτική αιτία είναι η κατάχρηση αλκοόλ. Οι ασθενείς που καταναλώνουν αλκοόλ σε περίσσεια διατρέχουν κίνδυνο ανάπτυξης ηπατικής ανεπάρκειας και επακόλουθου ασκίτη.

Τι είναι η προγνωστική ασκιτών ;

Η κατάχρηση οινοπνεύματος είναι η πιο εύκολα αντιμετωπισμένη αιτία ασκίτη και έχει το καλύτερο αποτέλεσμα. Ακόμα, για εκείνους τους ασθενείς που αναπτύσσουν ασκίτη από κίρρωση, τα μισά θα πεθάνουν μέσα σε τρία χρόνια. Εάν εμφανιστεί πυρίμαχος ασκίτης, το ποσοστό θνησιμότητας σε ένα έτος είναι 50%.