Θεραπεία πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας, διάγνωση και συμπτώματα

Πρωταρχικά γεγονότα σκλήρυνσης του Χολανγκίτη

• Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα είναι μια χρόνια, προοδευτική ασθένεια του ήπατος.
• Η αιτία της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας δεν είναι γνωστή αν υπάρχει υποψία ανοσολογικής αιτίας σε τουλάχιστον μια μειονότητα ασθενών.
• Η πρωτοπαθής σολωτική χολαγγειίτιδα έχει ισχυρή συσχέτιση με την ελκώδη κολίτιδα και τον καρκίνο των χολικών αγωγών.
• Τα κύρια συμπτώματα της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας οφείλονται στην απόφραξη των χολικών αγωγών και στην κίρρωση του ήπατος.
• Η πρωτοπαθής σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα διαγιγνώσκεται με βάση τις μη φυσιολογικές εξετάσεις αίματος και την ακτινολογική απεικόνιση των χολικών αγωγών.
• Η πρωτοπαθής σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα αντιμετωπίζεται με φάρμακα, ενδοσκόπηση και μεταμόσχευση ήπατος.

Κύρια επισκόπηση του σολιασμού του χολαγγίτη

Η πρωτοπαθής σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα (PSC) είναι μια χρόνια (χρόνια και δεκαετίες), προοδευτική (επιδεινούμενη με την πάροδο του χρόνου) ασθένεια των χολικών αγωγών που διοχετεύουν τη χολή από το ήπαρ στα έντερα.

Το ήπαρ εκτελεί πολλές λειτουργίες. ένας από αυτούς κατασκευάζει χολή. Η χολή είναι ένα υγρό υγρό που παράγεται από τα κύτταρα του ήπατος που είναι σημαντικό για την πέψη των τροφίμων στο έντερο, ιδιαίτερα το λίπος, και την απαλλαγή από το σώμα των τοξινών. Τα ηπατικά κύτταρα εκκρίνουν τη χολή που κάνουν σε μικρά κανάλια μέσα στο ήπαρ. Η χολή ρέει μέσω των καναλιών και σε μεγαλύτερους αγωγούς συλλογής (αγωγούς) μέσα στο ήπαρ (τους ενδοηπατικούς χολικούς αγωγούς). Η χολή στη συνέχεια ρέει εντός των ενδοηπατικών χολικών αγωγών έξω από το ήπαρ και μέσα στους εξωηπατικούς χολικούς αγωγούς. Από τους εξωηπατικούς χολικούς πόρους, η χολή ρέει στο λεπτό έντερο όπου η χολή αναμιγνύεται με το φαγητό.

Στην πρωτογενή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα, οι ενδοηπατικοί και εξωηπατικοί χολικοί πόροι φλεγμονώνονται, εκδηλώνονται και παχύνονται (σκληρικοί), περιορίζονται και τελικά παρεμποδίζονται. Η παρεμπόδιση των αγωγών μπορεί να οδηγήσει σε κοιλιακό άλγος, κνησμό, ίκτερο, μόλυνση στους χοληφόρους πόρους (χολαγγειίτιδα) και ουλές του ήπατος που οδηγούν σε κίρρωση του ήπατος και ηπατική ανεπάρκεια.

Εικόνα του ήπατος και των ηπατικών αγωγών

Η συχνότητα εμφάνισης πρωτοπαθούς σολωτικής χολαγγειίτιδας

Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα είναι μια σπάνια ασθένεια με εκτιμώμενο επιπολασμό στις Ηνωμένες Πολιτείες από 1 έως 6 ανά 100.000 άτομα. Είναι πιο κοινό στους άνδρες τότε στις γυναίκες. περίπου το 70% των ασθενών με πρωτογενή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα είναι άνδρες. Η μέση ηλικία στη διάγνωση της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας είναι περίπου 40 ετών.

Υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της πρωτογενούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας και της χρόνιας ελκώδους κολίτιδας. Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα μπορεί επίσης να εμφανιστεί μόνη της ή σε συνδυασμό με τη νόσο του Crohn, μια ασθένεια των μικρών και των μεγάλων εντέρων που σχετίζεται με την ελκώδη κολίτιδα.

Πρωτοπαθής σκλήρυνση του χολανιγγίτη

Η αιτία της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας δεν είναι γνωστή. Ένα μικρό υποσύνολο (περίπου 10%) ασθενών με ηπατική νόσο που ονομάζεται αυτοάνοση ηπατίτιδα επικαλύπτεται με ασθενείς με σύνδρομο πρωτοπαθούς σκληρυνόμενης χολαγγίτιδας και έχει μια ταχέως προοδευτική μορφή της νόσου με πρώιμη έναρξη κοιλιακού πόνου, πυρετό και φαγούρα που ανταποκρίνεται δραματικά στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Δεδομένου ότι τα κορτικοστεροειδή (όπως η πρεδνιζόνη) είναι φάρμακα για τη θεραπεία ανοσολογικών ασθενειών όπως η ελκώδης κολίτιδα, η νόσος του Crohn και ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, πιστεύεται ότι αυτή η μικρή υποομάδα ασθενών με πρωτογενή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα έχει ανοσολογική διαταραχή που προκαλεί την πρωτεύουσα σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα.

Πρωτοπαθής συμπτώματα σκληρυντικής χολαγγειίτιδας

Τα περισσότερα άτομα με πρώιμη πρωτογενή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα δεν έχουν συμπτώματα και η παρουσία πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας αναγνωρίζεται μόνο λόγω μη φυσιολογικά αυξημένων επιπέδων των ηπατικών ενζύμων (ιδιαίτερα των επιπέδων αλκαλικής φωσφατάσης) στο αίμα που συχνά εκτελούνται μαζί με φυσιολογική εξέταση ρουτίνας.

Τα πρώιμα συμπτώματα της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας περιλαμβάνουν κόπωση και κνησμό (κνησμός). Καθώς η ασθένεια εξελίσσεται, τα άτομα μπορεί να αναπτύξουν ίκτερο (κιτρίνισμα του δέρματος και σκουρόχρωμα ούρων). Ο ίκτερος οφείλεται στη συσσώρευση χολερυθρίνης στο σώμα. Η χολερυθρίνη συσσωρεύεται επειδή δεν είναι σε θέση να εξαλειφθεί στη χολή λόγω της επεκτατικής απόφραξης των χολικών αγωγών. Η συσσώρευση χολερυθρίνης μετατρέπει το δέρμα και τα λευκά του οφθαλμού (σκληρό) κίτρινο. Ο λόγος για τον κνησμό δεν είναι εντελώς γνωστός. Μπορεί να οφείλεται στη συσσώρευση χολικών αλάτων στο σώμα, επίσης ως αποτέλεσμα της απόφραξης των χολικών αγωγών.

Καθώς η πρωτοπαθής σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα εξελίσσεται, τα άτομα συνήθως αναπτύσσουν άνω άνω κοιλιακό άλγος, πυρετό, κόπωση, κνησμό και ίκτερο. Αυτά τα άτομα διατρέχουν επίσης τον κίνδυνο να αναπτύξουν πρωτογενείς επιπλοκές σκλήρυνσης χολαγγειίτιδας.

Τα άτομα με αυτοάνοση μορφή πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας έχουν ταχύτερη και πρώιμη εμφάνιση συμπτωμάτων κοιλιακού πόνου, ίκτερου και πυρετού από ό, τι η πλειοψηφία αυτών με την πιο αδρανή (ανενεργή ή υποτονική) μορφή πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας.

Η διάγνωση της πρωτογενούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας

Η διάγνωση της πρωτογενούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας είναι ύποπτη από τα συμπτώματα (όπως κόπωση, κνησμός και ίκτερος) και μη φυσιολογικές εργαστηριακές εξετάσεις (όπως μη φυσιολογικά αυξημένα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης και άλλων ηπατικών ενζύμων στο αίμα). και επιβεβαιώνεται από την επίδειξη ασυνήθιστα πυκνών χολικών αγωγών χρησιμοποιώντας ειδικές ακτινολογικές εξετάσεις. Είναι επίσης σημαντικό να εξαιρεθούν άλλες ασθένειες που μπορούν να μιμηθούν την πρωτογενή σκληρυντική χολαγγειίτιδα. Αυτές οι ασθένειες περιλαμβάνουν πρωτογενή χολική κίρρωση (PBC), χολόλιθους στους χοληφόρους πόρους, καρκίνους του χολικού πόρου και στενώσεις.

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

Το επίπεδο στο αίμα των αλκαλικών φωσφορικών αλάτων είναι συνήθως αυξημένο στην πρωτοπαθή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα. Τα επίπεδα άλλων ηπατικών ενζύμων (AST και ALT) στο αίμα μπορεί επίσης να είναι ελαφρώς αυξημένα. Εκτός από εκείνους τους ασθενείς με αυτοάνοση επικάλυψη ηπατίτιδας της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας, η χολερυθρίνη είναι συνήθως φυσιολογική, αλλά σταδιακά αυξάνεται καθώς η πρόοδος της ασθένειας. Το αντιμιτοχονδριακό αντίσωμα (AMA), το οποίο είναι υψηλό σε ασθενείς με PBC, είναι συνήθως φυσιολογικό σε ασθενείς με πρωτοπαθή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα.

Ακτινολογικά τεστ

Η ενδοσκοπική οπισθοδρομική χολαγγειο-παγκρεατογραφία (ERCP) και η μαγνητική συντονική χολαγγειο-παγκρεατογραφία (MRCP) εκτελούνται συνήθως για την απεικόνιση των ενδοηπατικών και εξωηπατικών αγωγών. Αυτά τα τεστ μπορούν να παρουσιάσουν παρατυπία και στένωση σε ασθενείς με PBC και σε ασθενείς με πρωτογενή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα, οι αγωγοί αυτοί εμφανίζουν σφαιρική εμφάνιση (πολλαπλές στενώσεις κατά μήκος των αγωγών με περιοχές διεύρυνσης μεταξύ τους).

Το MRCP είναι μη επεμβατικό και ασφαλές. Το ERCP είναι πιο επεμβατικό και φέρει πιθανότητα 5% -6% να προκαλέσει επίθεση οξείας παγκρεατίτιδας. Ωστόσο, το ERCP έχει το πλεονέκτημα ότι λαμβάνει δείγματα κυττάρων (μια διαδικασία που ονομάζεται κυτταρολογία βούρτσας) από τους χολικούς αγωγούς. Η κυτταρολογία της βούρτσας δεν είναι πολύ ακριβής, αλλά μερικές φορές μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση του χολαγγειοκαρκινώματος. Επίσης, κατά τη διάρκεια του ERCP, ο γιατρός μπορεί επίσης να εισάγει μπαλόνια και στεντ σε σημαντικές περιοχές στενώσεως (δεσπόζουσες στενώσεις) για την ανακούφιση της απόφραξης και τη θεραπεία της λοίμωξης.

Κολονοσκόπηση

Οι ασθενείς με πρωτογενή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα έχουν υψηλή πιθανότητα να παρουσιάζουν επίσης ελκώδη κολίτιδα και, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, οι ασθενείς με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα και ελκώδη κολίτιδα έχουν υψηλότερους κινδύνους εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου. Έτσι, η κολονοσκόπηση είναι σημαντική τόσο για τη διάγνωση της ελκώδους κολίτιδας όσο και για την έγκαιρη ανίχνευση του καρκίνου ή των προκαρκινικών καταστάσεων.

Θεραπεία πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας

Η θεραπεία της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας περιλαμβάνει:

• τη χολεστυραμίνη (Questran) ή τη ριφαμπίνη (Rifadin) για να μειώσουν τον κνησμό
• Αντιβιοτικά για λοίμωξη, συγκεκριμένα χολαγγειίτιδα
• Η βιταμίνη D και το ασβέστιο για την πρόληψη της οστικής απώλειας (οστεοπόρωση)
• ERCP με διαστολή μπαλονιών ή / και στένωση (μια διαδικασία κατά την οποία οι χολικοί αγωγοί είναι τεντωμένοι ανοιχτοί) για ασθενείς με πρωτογενή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα με κυρίαρχα εξω-ηπατικά κόπρανα
• Μεταμόσχευση ήπατος για ασθενείς με προχωρημένη κίρρωση

Φάρμακα

Πολλά φάρμακα (όπως ουρσοδιόλη, πρεδνιζόνη, μεθοτρεξάτη, κολχικίνη, 6-μερκαπτοπουρίνη, τακρόλιμους, κυκλοσπορίνη) έχουν μελετηθεί για τη θεραπεία της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας. Εκτός από την περίπτωση της πρεδνιζόνης για την αλληλεπικάλυψη της αυτοάνοσης ηπατίτιδας με πρωτοπαθή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα, κανένα από τα άλλα φάρμακα δεν έδειξε σταθερό όφελος στην επιβίωση ή μειωμένη ανάγκη για μεταμόσχευση ήπατος.

UDCA

Το Ursodiol (UDCA) είναι ένα χολικό οξύ που χορηγείται από το στόμα και αντικαθιστά άλλα χολικά οξέα στο σώμα. Το UDCA πιστεύεται ότι προστατεύει από βλαβερές επιδράσεις άλλων χολικών οξέων στα κύτταρα του ήπατος και επίσης προκαλεί σχηματισμό αντιοξειδωτικών. Το UDCA είναι το φάρμακο που έχει μελετηθεί εκτενέστερα για την πρωτοπαθή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα. Σε τυποποιημένες δόσεις (15 mg / kg / ημέρα), έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την κόπωση και βελτιώνει τα επίπεδα των ηπατικών ενζύμων στο αίμα σε ασθενείς με πρωτογενή σκληρυντική χολαγγειίτιδα. Το UDCA εξετάζεται τώρα αν υπάρχει επιδείνωση του κνησμού ή του ίκτερου. Ωστόσο, δεν υπάρχουν ακόμα αποδείξεις ότι η UDCA παρατείνει την ζωή ή μειώνει την ανάγκη για μεταμόσχευση ήπατος σε ασθενείς με πρωτογενή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα.

Θεραπεία των κυρίαρχων διαταραχών

Οι δεσπόζουσες διαταραχές είναι σημαντικές διαταραχές των εξωηπατικών χολικών αγωγών. Οι δεσπόζουσες διαταραχές των εξωηπατικών χολικών αγωγών εμφανίζονται στο 7% -20% των ασθενών με πρωτογενή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα. Σε επιλεγμένους ασθενείς με πρωτεύουσα σκλήρυνση της χολαγγειίτιδας με κυρίαρχα στελέχη, η διαστολή και η διόγκωση του αγγειακού εγκεφαλονωτιαίου υγρού από την στένωση μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα και τα μη φυσιολογικά επίπεδα στο αίμα των ηπατικών ενζύμων και της χολερυθρίνης. Ορισμένοι γιατροί πιστεύουν επίσης ότι η επιτυχής διάταση των κυρίαρχων αυστηρών μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης χολαγγειίτιδας. Ωστόσο, το ERCP και η διεύρυνση των δεσποζουσών ορίων πρέπει να γίνονται σε κέντρα με πολύ έμπειρους ιατρούς. Κατά τη διάρκεια του ERCP, οι γιατροί συχνά εκτελούν επίσης κυτταρολογία πινέλου των κυρίαρχων στενώσεων για να αποκλείσουν το χολαγγειοκαρκίνωμα.

Η χειρουργική επέμβαση είναι μια άλλη θεραπεία για κυρίαρχα εξωηπατικά στενεύματα σε ασθενείς με πρωτογενή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα. Σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς, η χειρουργική εκτομή της αυστηρότητας που ακολουθείται από τη δημιουργία μιας χοληδόχο-νευονοστομίας (μια τεχνητή διέλευση για τη χολή που σχηματίζεται με την προσάρτηση του χολικού αγωγού από πάνω από την αυστηρότητα απευθείας στο λεπτό έντερο) μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα, να καθυστερήσει τη μεταμόσχευση ήπατος, τον κίνδυνο χολαγγειοκαρκινώματος. Ωστόσο, λίγοι χειρουργοί συνιστούν χειρουργική εκτομή κυρίαρχων στελεχών επειδή ανησυχούν ότι η δημιουργία ουλών γύρω από το ήπαρ από τέτοια χειρουργική επέμβαση μπορεί να περιπλέξει τη μελλοντική μεταμόσχευση ήπατος.

Μεταμόσχευση ήπατος

Ακόμη και με τη σύγχρονη αντιμετώπιση, οι περισσότεροι ασθενείς με πρωτογενή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα θα πεθάνουν μέσα σε 10 χρόνια από τη στιγμή της διάγνωσης χωρίς μεταμόσχευση ήπατος. Η μεταμόσχευση είναι τώρα η οριστική θεραπεία σε ασθενείς με πρωτογενή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα με προχωρημένη κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια. Η επιβίωση ενός έτους μετά τη μεταμόσχευση είναι 85% -90% και η πενταετής επιβίωση είναι 85%. Οι λόγοι για τη μεταμόσχευση ήπατος σε ασθενείς με πρωτογενή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα είναι παρόμοιοι με αυτούς σε άλλες μορφές ηπατικής νόσου τελικού σταδίου. Αυτοί είναι:

• Εσωτερική αιμορραγία λόγω ρήξης των οισοφαγικών κιρσών
• Σοβαροί ασκίτες που είναι ανθεκτικοί στην ιατρική περίθαλψη
• Συχνά επεισόδια βακτηριακής χολαγγειίτιδας
• Ηπατική εγκεφαλοπάθεια

Η κλινική Mayo σχεδίασε ένα μοντέλο βαθμολόγησης (βαθμολογία MELD) για να βοηθήσει τους γιατρούς να προβλέψουν τη διάρκεια ζωής των ασθενών με πρωτογενή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα που δεν έχουν μεταμόσχευση ήπατος. Αυτό το μοντέλο περιλαμβάνει ηλικία, επίπεδα αίματος χολερυθρίνης, αλβουμίνης, AST και ιστορικό αιμορραγίας από τις οισοφαγικές κάψουλες. Οι ασθενείς με βαθμολογία MELD 15 ή μεγαλύτερο θα πρέπει να προετοιμαστούν για μεταμόσχευση ήπατος έτσι ώστε εάν επιδεινωθούν, έχουν ήδη υποβληθεί σε αξιολόγηση.

Ένας οδηγός εικόνων για την ηπατίτιδα

Επιπλοκές πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας

Κίρρωση

Καθώς προχωράει η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, η νόσος προκαλεί κίρρωση του ήπατος (μη αναστρέψιμη ουλοποίηση του ήπατος) και ηπατική ανεπάρκεια. οδηγώντας στην εξέταση της μεταμόσχευσης ήπατος. Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα είναι, στην πραγματικότητα, ένας από τους πιο συνηθισμένους λόγους μεταμόσχευσης ήπατος. Οι ασθενείς με προχωρημένη κίρρωση μπορεί να εμφανίσουν συχνές λοιμώξεις, ρευστό στους αστραγάλους και την κοιλιά (ασκίτη), εσωτερική αιμορραγία από τη ρήξη των οισοφαγικών κιρσών και διανοητική σύγχυση με εξέλιξη σε κώμα (ηπατική εγκεφαλοπάθεια).

Χολανγκίτης

Η στένωση των χολικών αγωγών προδιαθέτει τη χολή στη βακτηριακή λοίμωξη (χολαγγειίτιδα). Ο χολαγγειίτης είναι μια σοβαρή και δυνητικά απειλητική για τη ζωή λοίμωξη από πυρετό, ρίγη (ρίγη), ίκτερο και άνω κοιλιακό άλγος. Η χολανιγγίτιδα μπορεί να οδηγήσει στη διάδοση βακτηριακής λοίμωξης στο ρεύμα του αίματος (μια κατάσταση που ονομάζεται σήψη). Η σήψη μπορεί να προκαλέσει βλάβη στα νεφρά και τους πνεύμονες και να προκαλέσει σοκ.

Χολαγγειοκαρκίνωμα

Το χολαγγειοκαρκίνωμα (καρκίνος των χολικών αγωγών) είναι πιο συχνές σε ασθενείς με πρωτοπαθή σκληροκολάτα χολαγγειίτιδα. Εκτιμάται ότι το 9% -15% των ασθενών με πρωτοπαθή σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα θα αναπτύξει χολαγγειοκαρκίνωμα, έναν πολύ θανατηφόρο τύπο καρκίνου. Ασθενείς με υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης χολαγγειοκαρκινώματος είναι πρωτογενείς ασθενείς με κρογγίτιδα που πάσχουν από σκλήρωση, οι οποίοι έχουν επίσης μακροχρόνια ελκώδη κολίτιδα.

Καρκίνος της χοληδόχου κύστης

Η πρωτοπαθής σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα προκαλεί πέτρες στη χοληδόχο κύστη και αποτελεί παράγοντα κινδύνου για τον καρκίνο της χοληδόχου κύστης (συχνά λανθασμένη).

Καρκίνο του παχέος εντέρου

Η μακροχρόνια χρόνια ελκώδης κολίτιδα από μόνη της είναι ένας παράγοντας κινδύνου για τον καρκίνο του παχέος εντέρου. Οι ασθενείς με πρωτογενή σκληρυντική χολαγγειίτιδα και ελκωτική κολίτιδα έχουν ακόμη μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου από τους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα μόνο.