10 Αιτίες επώδυνης σεξουαλικής επαφής και θεραπευτικές επιλογές

Τα πραγματικά περιστατικά και ο ορισμός της επαίσχυντης επαφής (Σεξ)

• Ο πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή (δυσπαρεονία) είναι ο πόνος ή η ταλαιπωρία στις χειλικές, κολπικές ή πυελικές περιοχές μιας γυναίκας κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά τη σεξουαλική επαφή.
• Η λέξη dyspareunia προέρχεται από την αρχαία ελληνική γλώσσα και οι έννοιές της περιλαμβάνουν "δυσκολία στο ζευγάρωμα" ή "άσχημα ζευγαρωμένο". Ο πόνος κατά τη συνουσία περιγράφεται στην ιατρική βιβλιογραφία που χρονολογείται από τους αρχαίους αιγυπτιακούς συγγραφείς.
• Σήμερα, οι περισσότερες αιτίες δυσπαρεμίας μπορούν εύκολα να ανακαλυφθούν και να αντιμετωπιστούν.
• Πολλές γυναίκες εμφανίζουν κάποιο πόνο κατά τη διάρκεια του πρώτου επεισοδίου της σεξουαλικής επαφής του κόλπου.
• Ο αριθμός των γυναικών που παρουσιάζουν πόνο κατά τη συνουσία είναι άγνωστος, διότι τα συμπτώματα ποικίλλουν. Επίσης, οι δύο γιατροί και οι γυναίκες αποτυγχάνουν να συζητούν ελεύθερα τις σεξουαλικές πρακτικές.
• Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι περισσότερες από πολλές γυναίκες αναφέρουν τρέχοντα ή προηγούμενα επεισόδια πόνου κατά τις σεξουαλικές σχέσεις.
• Λιγότερες από τις μισές από αυτές τις γυναίκες συζήτησαν αυτόν τον πόνο με τους γιατρούς τους.

Τι είναι οδυνηρή σεξουαλική επαφή;

Η οδυνηρή επαφή ή ο επώδυνος σεξ μπορεί να αντιμετωπιστεί ως πυελικό άλγος, πόνος στον κόλπο ή πόνος στις χειλικές ή αιμορραγικές περιοχές κατά τη διάρκεια του σεξ. Ο πόνος μπορεί να αντιμετωπιστεί ως βαθύς πόνος, οξύς πόνος ή αίσθημα καύσου.

Τι προκαλεί οδυνηρή επαφή (Σεξ);

Ο πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή είναι μια από τις πιο κοινές αιτίες προβλημάτων σεξουαλικής δυσλειτουργίας. Ο επιπολασμός αυτού του πόνου φαίνεται να αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου. Πιθανές αιτίες για αυτή την εμφανή αυξημένη επικράτηση περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• Αλλαγές στη σεξουαλική συμπεριφορά
• Αύξηση της συχνότητας των σεξουαλικά μεταδιδόμενων ασθενειών
• Αυξημένη προθυμία για συζήτηση σχετικά με τη σεξουαλική συμπεριφορά και δυσλειτουργία
• Λόγω της αραίωσης και της ξηρότητας των κολπικών τοιχωμάτων μετά την εμμηνόπαυση, μερικές γυναίκες αναφέρουν ότι το φύλο είναι πιο οδυνηρό από ότι πριν από την εμμηνόπαυση.
• Το Vulvodynia είναι μια κατάσταση που προκαλεί χρόνιο πόνο στην περιοχή του αιδοίου που δεν σχετίζεται με γνωστή αιτία. Οι γυναίκες με αιμορραγία μπορούν να παρουσιάσουν πόνο με τη σεξουαλική επαφή.
• Άλλες καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν επώδυνη επαφή περιλαμβάνουν
  • τραυματισμούς ή ερεθισμούς του κόλπου λόγω οποιασδήποτε αιτίας,
  • λοιμώξεις,
  • vaginismus (μυϊκοί σπασμοί των μυών του κολπικού τοιχώματος),
  • ουρολοίμωξη, και
  • δερματικές παθήσεις που επηρεάζουν τις περιοχές των γεννητικών οργάνων.

Ποια είναι τα συμπτώματα της επίπονης σεξουαλικής επαφής (Sex);

Τα συμπτώματα του πόνου που σχετίζονται με τη σεξουαλική επαφή μπορεί να εμφανιστούν όταν επιχειρείται η είσοδος ή κατά τη διάρκεια και / ή αμέσως μετά τη σεξουαλική επαφή.

• Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα είναι ο πόνος στην είσοδο (intromission). Ο πόνος μπορεί να περιγραφεί ως αιχμηρός ή καυτός.
• Το δεύτερο πιο συνηθισμένο σύμπτωμα είναι ο βαθύς πόνος.
• Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν συναισθήματα μυϊκών σπασμών, πυελική κράμπες ή μυϊκή σφίξιμο.

Ο πόνος κατά τη συνουσία μπορεί να περιγραφεί ως πρωτογενής ή δευτερογενής. ως πλήρης ή περιστασιακή? και ως τύποι επιφανειακής εισόδου ή βαθιάς ωθήσεως.

• Ο πρωταρχικός πόνος με συνουσία είναι πόνος που υπήρχε για ολόκληρη τη σεξουαλική ζωή της γυναίκας.
• Ο δευτερογενής πόνος αναπτύσσεται μετά από μια περίοδο χωρίς συμπτώματα.
• Ο πλήρης πόνος σημαίνει ότι η γυναίκα αισθάνεται πόνο σε όλες τις ώρες κατά τη διάρκεια της συνουσίας.
• Ο κατασταλτικός πόνος εμφανίζεται με έναν συγκεκριμένο σύντροφο ή έναν συγκεκριμένο τύπο διέγερσης.
• Ο επιπολαστικός πόνος εισόδου παρατηρείται κατά τη διείσδυση.
• Ο βαθύς πόνος ώσης εντοπίζεται στον τράχηλο ή στην κάτω κοιλιακή περιοχή και παρατηρείται κατά τη διάρκεια ή μετά τη διείσδυση.

Μια γυναίκα μπορεί να αντιλαμβάνεται τον πόνο κατά τη σεξουαλική επαφή ακόμη και χωρίς φυσική αιτία. Ο σεξουαλικός πόνος χωρίς εμφανή σωματική αιτία μπορεί να έχει ψυχολογική προέλευση.

Πότε να αναζητήσετε ιατρική περίθαλψη για πόνο (Σεξ)

Μια γυναίκα θα πρέπει πάντα να συμβουλεύεται έναν επαγγελματία υγείας αν βιώνει νέο ή επιδεινούμενο πόνο, αιμορραγία ή αποβολή μετά από συνουσία.

Ο πόνος που σχετίζεται με τη σεξουαλική επαφή είναι μια κατάσταση που ελέγχεται καταλληλότερα από έναν πρωτοβάθμιο επαγγελματία υγείας ή έναν ειδικευόμενο ιατρό γυναικών (γυναικολόγος). Άλλοι ειδικοί, όπως ένας ψυχίατρος, ψυχολόγος ή ουρολόγος, μπορούν επίσης να συμβουλευτούν ανάλογα με την υποκείμενη αιτία.

Ο πόνος κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής δεν είναι γενικά επείγουσα. Μια γυναίκα πρέπει να αναζητήσει φροντίδα στο τμήμα επειγόντων περιστατικών ενός νοσοκομείου εάν παρουσιάσει οποιοδήποτε από τα ακόλουθα συμπτώματα:

• Νέα εμφάνιση πόνο ή πόνο πιο σοβαρή από τα προηγούμενα επεισόδια και που διαρκεί περισσότερο από λίγα λεπτά
• Αιμορραγία μετά από πόνο, ιδιαίτερα νέα εμφάνιση ή σοβαρό πόνο
• Ναυτία, έμετος ή πρωκτικός πόνος μετά από συνουσία
• Μια νέα απαλλαγή

Πώς οι επαγγελματίες της υγειονομικής περίθαλψης διαγνώσουν την αιτία της οδυνηρής επαφής (φύλο);

Ένας επαγγελματίας υγείας πρέπει να ρωτάει για την ιστορία του πόνου μιας γυναίκας κατά τη διάρκεια της συνουσίας. Ένα λεπτομερές ιστορικό και μια εκτεταμένη φυσική εξέταση συχνά αποκαλύπτουν την πιο πιθανή αιτία αυτού του πόνου.

• Ένα ιατρικό ιστορικό που αναγνωρίζει τον πόνο στο άνοιγμα του κόλπου μπορεί να προτείνει ένα από τα ακόλουθα:
  • Η ανεπαρκής λίπανση κατά τη διάρκεια της φάσης διέγερσης (μπορεί να σχετίζεται με ορμονικές αλλαγές ή φάρμακα)
  • Φλεγμονή στο άνοιγμα στον κόλπο
  • Σοβαροί σπασμοί του κόλπου που εμποδίζουν τη σεξουαλική επαφή
• Ο πόνος που βρίσκεται σε ολόκληρη την περιοχή του κόλπου μπορεί να υποδεικνύει καταστάσεις όπως ο εκφυλισμός των μυών, ο χρόνιος πόνος στο αιδοίο ή η κολπική λοίμωξη (μυκητιακή, παρασιτική ή βακτηριακή).
  • Κατά καιρούς μπορεί να εντοπιστεί μια συγκεκριμένη περιοχή δυσφορίας που μπορεί να υποδηλώνει άλλη αιτία για τον πόνο, όπως φλεγμονή της ουρήθρας (ο σωλήνας μέσω του οποίου τα ούρα εξέρχονται από το σώμα).
  • Η βαθιά δυσπαρεϊνία ώσης αναφέρεται στον πόνο που εμφανίζεται με βαθιά επαναλαμβανόμενη κολπική διείσδυση από τον σύντροφό της. Ένα κοινό παράπονο είναι ότι αισθάνεται σαν ο σύντροφός της να "χτυπάει" σε κάτι που προκαλεί πόνο με πυελική ώθηση. Αυτός ο τύπος πόνου μπορεί να υποδηλώνει ανωμαλίες των πυελικών οργάνων, όπως η ενδομητρίωση, οι συμφύσεις ή η πρόπτωση της μήτρας.
  • Ο πόνος στη μέση της λεκάνης μπορεί να υποδηλώνει την προέλευση της μήτρας. Ο πόνος στη μία ή και στις δύο πλευρές της λεκάνης είναι περισσότερο ενδεικτικός της παθολογίας που περιλαμβάνει τους σάλπιγγες, τις ωοθήκες και τους συνδέσμους.
• Ένας επαγγελματίας υγείας μπορεί να εκτελέσει μια εκτενή φυσική εξέταση της λεκάνης της γυναίκας, της κοιλιάς και της κάτω κοιλιάς για να καταλάβει καλύτερα τόσο την ανατομία της όσο και τη θέση του πόνου της. Η εξέταση μπορεί επίσης να επιτρέψει στη γυναίκα να καθοδηγήσει καλύτερα τον γιατρό στη θέση της δυσφορίας. Μέρος αυτής της εξέτασης πρέπει να περιλαμβάνει εξέταση ορθού ή ορθοκολπική εξέταση. Η εξέταση μπορεί να περιλαμβάνει ένα τεστ Παπανικολάου, τη συλλογή κολπικών ή τραχηλικών υγρών για καλλιέργεια, μια ανάλυση των ούρων (ανάλυση ούρων) και άλλες εργαστηριακές εξετάσεις.
• Ένας επαγγελματίας υγείας μπορεί να συστήσει ειδικές ακτινολογικές εξετάσεις, όπως πυελικό υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία της λεκάνης.
• Ο γιατρός μπορεί να εκτελέσει μια ουρηθρογραφία (μια διαδικασία ακτίνων Χ για να παράσχει μια εικόνα της ουροφόρου οδού), ένα κυστόγραμμα (μια εξέταση ακτίνων Χ που απεικονίζει την ουροδόχο κύστη) ή και τα δύο, ή η γυναίκα μπορεί να παραπεμφθεί σε ειδικό ( ουρολόγο) για τις διαδικασίες αυτές. Μια άλλη διαγνωστική διαδικασία που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αναζήτηση ουροποιητικών ανωμαλιών είναι μια κυστεοσκόπηση, στην οποία ο ιατρός χρησιμοποιεί ένα λεπτό, αναμμένο δείγμα για να δει την εσωτερική επένδυση της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας. Συχνά, η παραπομπή σε ουρολόγο μπορεί να είναι απαραίτητη για την επίτευξη αυτών των διαδικασιών.

Ποια Φυσικά ή Εσωτερικά Μέσα Βοήθειας Απεξάγουν την Πνευματική Συνουσία (Σεξ);

Η εφαρμογή λιπαντικών πηκτωμάτων στα εξωτερικά γεννητικά όργανα, ο αιδοίο και τα χείλη, καθώς και η χρήση λιπαντικών προϊόντων στον κόλπο μπορεί να είναι χρήσιμη σε ορισμένες γυναίκες και να ελαφρύνει τον πόνο κατά τη συνουσία. Σεξουαλικά παιχνίδια, όπως δονητές ή δονητές, μπορεί επίσης να είναι χρήσιμα. Μια γυναίκα πρέπει να μιλήσει με τον επαγγελματία υγείας πριν επιχειρήσει να χρησιμοποιήσει έναν κολπικό διαστολέα.

Ποιες ιατρικές θεραπείες είναι διαθέσιμες για επαίσχυντη σεξουαλική επαφή (Σεξ);

Η θεραπεία του πόνου κατά τη διάρκεια της συνουσίας εξαρτάται από την αιτία. Ο ενδογενής πόνος μπορεί να αντιμετωπιστεί όταν εντοπιστεί η αιτία.

• Ατροφία (λέπτυνση των κολπικών τοιχωμάτων) λόγω εμμηνόπαυσης: Ο πόνος εισόδου (ενδογενής) που προκαλείται από κολπική ατροφία είναι κοινός μεταξύ των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών που δεν λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή υποκατάστασης οιστρογόνων. Η ροή αίματος και η ικανότητα λίπανσης ανταποκρίνονται άμεσα στην αντικατάσταση οιστρογόνων. Η πιο γρήγορη αναστροφή της κολπικής ατροφίας συμβαίνει όταν η τοπική κολπική κρέμα οιστρογόνου εφαρμόζεται απευθείας στον κόλπο και το άνοιγμά του. Αυτή η κρέμα διατίθεται μόνο με ιατρική συνταγή. Τα νεότερα μη οιστρογόνα προϊόντα είναι επίσης διαθέσιμα.
• Ουρηθρίτιδα και ουρηθρικό σύνδρομο: Ο ερεθισμός της ουρήθρας και της κάτω ουροδόχου κύστης μπορεί να προκληθεί από έλλειψη οιστρογόνου. Αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα καύση ούρων, συχνότητα και δισταγμό. Σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να μην υπάρχουν ενδείξεις βακτηριακής μόλυνσης με μικροσκοπική εξέταση των ούρων. Ελλείψει οποιασδήποτε χρόνιας φλεγμονής της ουρήθρας, αυτά τα συμπτώματα μπορεί να προκληθούν από αυτά τα συμπτώματα μπορεί να προκληθούν από μυϊκούς σπασμούς, άγχος, χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων ή συνδυασμός αυτών των παραγόντων. Ο γιατρός μπορεί να διασταλεί την ουρήθρα ή μπορεί να συνταγογραφήσει αντιβιοτικά χαμηλής δόσης. Μερικές φορές, μπορούν να συνταγογραφούνται αντικαταθλιπτικά και αντισπασμωδικά φάρμακα για τη μείωση των μυϊκών συσπάσεων στην ουροδόχο κύστη.
• Ανεπαρκής λίπανση: Η αντιμετώπιση της ανεπαρκούς λίπανσης εξαρτάται από την ειδική αιτιολογία της. Μια επιλογή θεραπείας περιλαμβάνει υδατοδιαλυτά λιπαντικά (για χρήση με προφυλακτικά, καθώς άλλοι τύποι λιπαντικών μπορεί να βλάψουν το τοίχωμα του προφυλακτικού). Εάν δεν υπάρξει επαρκής διέγερση, πιο εκτεταμένη προανάπτυξη μπορεί να βοηθήσει στην αύξηση της κολπικής υγρασίας.
• Vaginismus: Οι πόνοι των μυών στο άνοιγμα του κόλπου μπορεί να είναι μια ακούσια αλλά κατάλληλη αντίδραση σε επώδυνα ερεθίσματα. Αυτοί οι σπασμοί μπορεί να οφείλονται σε διάφορους παράγοντες, όπως η οδυνηρή εισαγωγή, προηγούμενες επώδυνες σεξουαλικές εμπειρίες, προηγούμενη σεξουαλική κακοποίηση ή μια ανεπίλυτη σύγκρουση σχετικά με τη σεξουαλικότητα. Για μια γυναίκα με vaginismus, ο γιατρός της μπορεί να συστήσει θεραπεία συμπεριφοράς, συμπεριλαμβανομένων ασκήσεων κολπικής χαλάρωσης.
• Κολπικές αποκοπές (ανώμαλη στένωση): Οι γιατροί συνήθως βλέπουν κολπικές διαταραχές μετά από πυελική χειρουργική επέμβαση, πυελική ακτινοβολία ή εμμηνόπαυση. Η παθητική διαστολή και τα οιστρογόνα χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία αυτών των στενώσεων. Περιστασιακά, είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση του κόλπου.
• Διάμεση κυστίτιδα: Αυτή η κατάσταση αναφέρεται στη χρόνια φλεγμονή της ουροδόχου κύστης χωρίς γνωστή αιτία. Ωστόσο, η επώδυνη σεξουαλική επαφή είναι ένα σύνηθες σύμπτωμα. Ένας γιατρός μπορεί να κάνει μια κυστεοσκόπηση (μια διαδικασία για να κοιτάξει μέσα στην ουροδόχο κύστη) και να διαχέει (τεντώσει) το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης προκειμένου να επιχειρήσει τη θεραπεία της κατάστασης. Άλλες θεραπείες περιλαμβάνουν πλύσεις ουροδόχου κύστεως με διμεθυλοσουλφοξείδιο (DMSO), καθώς και φάρμακα από του στόματος, π.χ. ιμιπραμίνη (Tofranil) ή πεντοζάνη (Elmiron).
• Ενδομητρίωση: Η ενδομητρίωση εμφανίζεται όταν η επένδυση της μήτρας βρίσκεται σε εκτοπικά σημεία έξω από το εσωτερικό της μήτρας. Πόνος κατά τη συνουσία που προκαλείται από ενδομητρίωση παρατηρείται συχνά. Η ανακούφιση από τον πόνο αυτό συχνά δείχνει επιτυχία στη θεραπεία της ενδομητρίωσης.
• Vulvovaginitis (φλεγμονή του αιδοίου και του κόλπου): Είτε επαναλαμβανόμενο είτε χρόνιο, αυτό το πρόβλημα είναι κοινό, παρά την αύξηση του αριθμού των θεραπειών χωρίς θεραπεία.
  • Αν δεν ανταποκρίνεται στην αυτοθεραπεία με λιπαντικά πηκτώματα ή στην αρχική θεραπεία από γιατρό, μπορεί να χρειαστεί μια πιο εμπεριστατωμένη αξιολόγηση για να εντοπίσει την αιτία.
  • Ένας γιατρός μπορεί να ζητήσει από μια γυναίκα αν χρησιμοποιεί αντιβιοτικό ή αντιμυκητιασικό φάρμακο ή εάν ντύνει. Εάν ναι, οι πρακτικές αυτές θα πρέπει να σταματήσουν για να βοηθήσουν να καθοριστεί εάν υπάρχει ένας συγκεκριμένος οργανισμός που προκαλεί νόσο. Η καθοδήγηση στην σωστή υγιεινή του κόλπου μπορεί να είναι χρήσιμη.
  • Η θεραπεία βασίζεται στην παρουσία βακτηρίων ή άλλων οργανισμών. Συχνά, δεν εντοπίζεται κανένας μεμονωμένος οργανισμός. Ο γιατρός μπορεί να μιλήσει με την γυναίκα για την σωστή υγιεινή.
  • Εάν τα επαναλαμβανόμενα συμπτώματα μοιράζονται με ένα σεξουαλικό σύντροφο, και τα δύο άτομα θα πρέπει να δοκιμάζονται για σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα (ΣΜΝ).
  • Ο γιατρός θα πρέπει να εξετάσει το ενδεχόμενο διαλείπουσας ουρηθρικής μόλυνσης με χλαμύδια, (STD), καθώς και την πιο κοινή λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος. Εάν ανακαλυφθεί, θα πρέπει να αντιμετωπιστούν με τα κατάλληλα αντιβιοτικά.
• Πυελικές συμφύσεις (ιστός που έχει κολλήσει μαζί, μερικές φορές αναπτύσσεται μετά από χειρουργική επέμβαση): Ο πόνος με συνουσία που προκαλείται από πυελικές συμφύσεις μπορεί να ανακουφιστεί αφαιρώντας ή κόβοντας ελεύθερες τις συγκολλήσεις.
• Ματαίωση της μήτρας: Εκτός από τις αιτίες που συζητήθηκαν προηγουμένως, ο ασθενής μπορεί επίσης να έχει αυτό που ονομάζεται στροβιλισμός της μήτρας ως αιτία του πόνου του. Ο όρος αυτός αναφέρεται σε μια μήτρα που έχει κλίση προς τα πίσω στη λεκάνη, σε αντίθεση με τον κανονικά προς τα εμπρός κεκλιμένο προσανατολισμό. Αυτό μπορεί να είναι συγγενές ή οφείλεται σε τραυματισμό του τοκετού στους συνδέσμους που στηρίζουν τη μήτρα. Μπορεί επίσης να οφείλεται σε πυελικές συμφύσεις που τραβούν τη μήτρα προς τα πίσω σε μια ανώμαλη θέση. Αυτή η κατάσταση απαιτεί συχνά γυναικολογική χειρουργική για διόρθωση.

Με επαρκές ιστορικό, φυσική εξέταση και εργαστηριακές εξετάσεις, ο γιατρός θα πρέπει να είναι σε θέση να εντοπίσει την αιτία της δυσπαρεμίας. Αυτό θα επιτρέψει την ανάπτυξη ενός σχεδίου δράσης που θα προσφέρει την καλύτερη δυνατότητα επίλυσης του συνδρόμου πυελικού πόνου.

Ποιες ειδικότητες των γιατρών αντιμετωπίζουν την οδυνηρή επαφή (σεξ);

Μια γυναίκα μπορεί να χρειαστεί να δει τους ακόλουθους ειδικούς:

• Γυναικολόγος: Πλήρης εξέταση ή δοκιμή της πυέλου
• Ουρολόγος: Αξιολόγηση της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας
• Ειδικός για την υγεία της συμπεριφοράς: Αξιολόγηση πιθανών κοινωνικών ή ψυχολογικών συνεισφερόντων στο πρόβλημα

Είναι δυνατόν να αποτρέψουμε την επώδυνη σεξουαλική επαφή;

Σε μια προσπάθεια να αποφευχθεί η οδυνηρή επαφή, μια γυναίκα μπορεί να αποφύγει ή να διακόψει τη χρήση των ακόλουθων:

• Αρωματισμένα σαπούνια
• Κουτάλι
• Κολπικά αρώματα
• Λουτρά με φούρνο
• Αρωματικά ή χρωματιστά χαρτιά υγείας
• Κάλτσες ή σφιχτά συνθετικά εσώρουχα, όπως ο εύκαμπτος σωλήνας

Ποια είναι η Προοπτική για ένα Πρόσωπο με Πόνο Συναίνεση (Σεξ);

Σήμερα, οι αιτίες του πόνου κατά τη διάρκεια της συνουσίας είναι συχνά εντοπισμένες και επιδεκτικές στη θεραπεία. Για καλύτερα αποτελέσματα, συνιστάται ομαδική προσέγγιση που περιλαμβάνει όλους τους ειδικούς που αναφέρονται παραπάνω.